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Circulaires de la direction
des Affaires criminelles et des Grâces


Signalisation des circulaires
du 1er avril au 30 juin 1999


Premier rapport du Conseil supérieur de la médecine légale. Janvier 1998.

CRIM 99-01 E6/01-02-99 +.
NOR : JUSD9930018C

Médecine légale.

 

DIRECTION DES AFFAIRES CRIMINELLES
ET DES GRÂCES

Texte source:
décret n° 94-210 du 30 décembre 1994 portant création du Conseil supérieur de la médecine légale.

POUR ATTRIBUTION
Mesdames et Messieurs les Procureurs généraux, les Premiers Présidents, Directeurs des agences régionales de l'hospitalisation, Prefets de région, Directions régionales des affaires sanitaires et sociales

- 1er février 1999 -


SOMMAIRE

Avant propos

1. Le conseil supérieur de la médecine légale, fruit d'une longue maturation
1.1 Le groupement interministériel de médecine légale
1.2 La création du Conseil supérieur de la médecine légale

2. Vers une approche commune de la médecine légale
2.1 Les trois cercles de l'activité médico-légale
2.2 La définition de bonnes pratiques

3. Modalités pratiques de l'enregistrement
3.1 Un état des lieux contrasté
3.2 Propositions pour un schéma directeur

4. La formation et la recherche en médecine légale
4.1 Homogénéisation de la formation initiale
4.2 Renforcement de la formation continue

Annexes

Composition du Conseil supérieur de la médecine légale créé auprès du garde des sceaux, ministre d'Etat, ministre de la justice et du ministre d'Etat, ministre des affaires sociales, de la santé et de la ville




Nous vous adressons, sous ce pli, le premier rapport d'activité du Conseil supérieur de médecine légale. Etabli au terme des trois premières années de fonctionnement de cet organisme, ce rapport comporte notamment des développements relatifs à la définition de la médecine légale, et à l'organisation de la thanatologie médico-légale et de la médecine légale du vivant.
Nous attirons tout particulièrement votre attention sur ce dernier point. L'organisation de la médecine légale en France devra, en effet, être progressivement mise en conformité avec les recommandations de ce rapport.
Il convient donc, tout d'abord, que les responsables, magistrats, praticiens et directeurs des hôpitaux, s'interrogent sur la pertinence de l'organisation de la médecine légale aussi bien thanatologique que clinique, dans les ressorts judiciaires et sanitaires, au regard de ce schéma général.
Nous vous demandons, ensuite, que toutes les propositions concrètes de modification ou d'évolution que vous serez amenés à faire soient adressées à nos deux directions, qui les examineront en liaison avec le Conseil supérieur. Dans cette perspective, vous voudrez bien assurer la diffusion de ce rapport auprès des chefs des tribunaux de grande instance et des directeurs des établissements de santé de vos ressorts et régions.

Pour le garde des sceaux, ministre de la justice,
Par délégation :
Le directeur des affaires criminelles et des grâces,

Y. CHARPENEL

Pour la ministre et le secrétaire d'Etat,
et par délégation :
Le directeur des hôpitaux,

E. COUTY


MINISTÈRE DE L'EMPLOI ET DE LA SOLIDARITÉ
MINISTÈRE DE LA JUSTICE
SECRÉTARIAT D'ÉTAT À LA SANTÉ


Premier rapport du Conseil supérieur de la médecine légale

Janvier 1998


AVANT-PROPOS

Depuis bientôt trois années, le Conseil supérieur de la médecine légale se réunit régulièrement à la direction des affaires criminelles et des grâces. Outre les deux réunions plénières présidées par le garde des sceaux et le ministre chargé de la santé, ses membres se sont retrouvés à un rythme soutenu (environ tous les deux mois) et ont beaucoup travaillé sur les principales questions qui intéressent la médecine légale. Trois d'entre elles ont fait l'objet d'un approfondissement plus important : la définition de la médecine légale, son organisation et la formation de ses praticiens.

Le travail ainsi fourni par tous ses membres, aussi bien magistrats que médecins légistes ou représentants des administrations centrales intéressées, qu'ils soient titulaires ou suppléants (le volume de travail a conduit à tous les y associer sans distinction) a permis d'élaborer ce rapport, largement débattu en son sein et dont la responsabilité est donc collective.

D'aucuns pourront considérer que les conséquences concrètes de cette réflexion sont encore insuffisantes. Elles ne sont pourtant pas négligeables. L'architecture générale de ce que devrait être en France une médecine légale idéale est bien connue. Elle était déjà largement dessinée, au moins en ce qui concerne la thanatologie médico-légale, dans le plan de restructuration de 1992. La difficulté à la traduire dans les faits, compte tenu des résistances de tous ordres, a amené le Conseil supérieur et les deux directions d'administration centrale qui ont la charge principale de ce dossier (direction des hôpitaux et direction des affaires criminelles et des grâces) à choisir une méthode pragmatique de mise en conformité progressive de la réalité nécessairement protéiforme, compte tenu des disparités locales qui tiennent autant à la géographie qu'à l'histoire. Cette politique des petits pas qui a conduit le Conseil supérieur à déléguer certains de ses membres à Douai puis à Strasbourg, à Rouen puis à Limoges, mais aussi par exemple à Nîmes, donne des résultats encore insuffisants mais assurément encourageants. Elle devra être amplifiée.

La diffusion de ce rapport doit amener les responsables, magistrats ou praticiens, à s'interroger sur la pertinence de l'organisation de la médecine légale (thanatologie et médecine légale du vivant) dans leurs ressorts et, le cas échéant, à faire des propositions qui seront très soigneusement examinées par le Conseil supérieur et évaluées par les directions concernées. Dès lors qu'elles s'inscrivent dans le schéma général, il va de soi que tout sera mis en oeuvre pour qu'elles puissent être réalisées.

I. - Le Conseil supérieur de la médecine légale, fruit d'une longue maturation

1. Le groupement interministériel de médecine légale

La justice pénale ne peut se passer d'une médecine légale de qualité.
Comparée à d'autre pays européens, la médecine légale est pourtant, en France, sous-organisée et a été longtemps sous-équipée. Cette situation est ancienne et a été depuis longtemps l'une des préoccupations de la chancellerie.

C'est ainsi qu'un Groupe interministériel de médecine légale (GIML) devait être crée en 1974, à l'initiative du directeur des affaires criminelles et des grâces, qui l'avait chargé d'une mission d'information, de réflexion et d'élaboration de propositions tendant à améliorer le fonctionnement de la médecine légale.

Ce groupe s'était préoccupé de la réforme des études médicales et, à son instigation, un internat de médecine légale, destiné à remplacer le certificat d'études spéciales, avait été créé. Le DESC (diplôme d'études spécialisées complémentaires) de médecine légale avait été mis en place en 1984. Par ailleurs, l'enseignement obligatoire de la médecine légale était réintégré. En outre, 7 postes de professeurs de médecine légale et 12 postes de maîtres de conférence avaient été mis en concours sur trois années.

Toutefois, malgré ces améliorations, la situation de la médecine légale demeurait insatisfaisante.
Aussi, le GIML, présidé par un magistrat de la Cour de cassation, avait demandé en 1988 à la direction des affaires criminelles et des grâces de procéder à une enquête auprès des procureurs généraux sur l'état de la médecine légale. Cette enquête devait être complétée par d'autres investigations effectuées par le ministère de la santé en 1990.

Les travaux menés par le GIML devaient aboutir à un plan de restructuration - élaboré en
1992 -, accompagné d'un certain nombre de mesures, ainsi qu'à la mise en place d'une structure interministérielle et permanente de médecine légale créée par décret. C'est ainsi que le Conseil supérieur de médecine légale était institué le 30 décembre 1994.

1.1. Bilan des enquêtes de 1988 et de 1990

Une première enquête, menée par le ministère de la justice en 1988, devait servir de base aux investigations diligentées par le ministère de la santé en 1990.

Bilan de l'enquête-Justice de 1988.

La direction des affaires criminelles et des grâces, qui souhaitait être informée de la situation de la médecine légale dans chacun des ressorts des cours d'appel, avait interrogé l'ensemble des procureurs généraux.

La synthèse dressée sur la base des rapports reçus permettait d'aboutir aux conclusions suivantes
:

- des structures matérielles d'une grande diversité : ainsi certains ressorts ne disposaient même pas d'une salle d'autopsie, d'autres ne disposaient que de morgues ou de funérariums vétustes ou sous-équipés ;

- des laboratoires d'analyses (anatomopathologie, toxicologie, hématologie) en nombre insuffisant ou inexistant sur certains ressorts (exception faite pour les laboratoires de police technique et scientifique) ;

- quelques unités hospitalières de médecine légale performantes et donnant entière satisfaction, au-delà des limites du ressort de la cour d'appel où elles sont implantées (Lyon, Montpellier et Nice), mais une très grande diversité dans l'ensemble des structures (hospitalières, universitaires, municipales, privées...) ;

- des services de consultations d'urgence dans certains ressorts donnant satisfaction : telle était la situation dans les unités précitées mais aussi à Paris, Garches, Limoges, Rennes et Lille. Certaines juridictions privées d'une telle organisation devaient toutefois se féliciter de la très grande disponibilité de leurs légistes, tandis que d'autres déploraient :

- les délais d'intervention excessifs des experts désignés ;
- l'absence d'unité dans les modes de financement de ces différentes structures ;

- le problème récurrent de la revalorisation des honoraires d'expertises ;

- une grande disparité régionale en ce qui concerne l'enseignement de la médecine légale.

Bilan de l'enquête-Santé de 1990.

Après la communication des résultats aux différents participants du GIML, le ministère de la santé décidait de lancer un questionnaire destiné aux médecins inspecteurs régionaux, en leur demandant de décrire la situation des hôpitaux en matière thanatologique.
Les résultats de cette enquête faisaient apparaître :

- des données chiffrées significatives ; ainsi, au cours de l'année 1989, sur un total de 4 190 autopsies, 1 624 avaient été réalisées en hôpital ; 26 hôpitaux avaient effectué moins de 5 autopsies, 18 en avaient effectué de 6 à 10 et 72 en avaient effectué moins de 30 ;

- le conventionnement préconisé par le GIML entre les autorités judiciaires et les autorités hospitalières pour la création d'unités de médecine légale très rarement pratiqué et les reversements d'honoraires exceptionnels.

En conclusion, le bilan de cette enquête rejoignait le constat dressé à partir des rapports des procureurs généraux : celui d'un éparpillement des activités de médecine légale.

1.2. Le plan de restructuration de 1992

Tout comme le GIML, les ministères de la santé et de la justice arrivaient à la conclusion que seule l'implantation hospitalière était de nature à faire bénéficier les praticiens des progrès scientifiques et de l'évolution technologique, tout en permettant d'associer, à l'exercice effectif de la médecine légale, la formation et les activités de recherche.
Cette réforme apparaissait, en effet, indispensable à la mise à jour des connaissances des praticiens, au développement de l'enseignement, au dynamisme de la recherche, toutes conditions requises pour assurer aux pouvoirs publics des prestations en rapport avec les exigences de l'époque.
Le schéma préparé par le ministère de la santé (direction des hôpitaux) et la direction des affaires criminelles et de grâces - désormais rendu possible par la loi du 31 juillet 1991 portant réforme hospitalière qui, modifiant le principe du budget global hospitalier mis en place en 1983, permettait une certaine autonomie des différents services hospitaliers ainsi que la définition de "schémas d'organisation nationale de service" adoptés pour cinq ans - répondait à cette nécessité.

Son économie était la suivante :

- le ministère de la santé prévoyait la création de 26 services hospitaliers de médecine légale, dans les centres hospitalo-universitaires. Chacun de ces services, dirigé par un professeur de médecine légale de rang A, comprendrait une structure thanatologique et une unité clinique, au sein des urgences, pour les consultations médico-légales de victimes et de gardés à vue ;

- ces services hospitaliers de médecine légale devaient être composés de médecins légistes hospitaliers et de médecins légistes libéraux venant effectuer leurs autopsies dans la structure. L'ensemble de ces praticiens assureraient une permanence 24 heures sur 24 ;

- les honoraires d'expertise devaient être versés sous forme de frais de justice au centre hospitalier, à charge pour celui-ci d'assurer les frais de fonctionnement du service et de rémunérer les médecins légistes par vacations hospitalières ;

- le service, qui ne devait comporter très généralement que des médecins légistes déjà inscrits comme experts, pouvait être inscrit en tant que personne morale sur la liste des experts de la cour d'appel. Il devait également avoir une vocation d'enseignement.

Parallèlement, afin que les nouveaux services puissent être dotés des personnels suffisants et disposer d'une certaine autonomie budgétaire, il avait été décidé un certain nombre de mesures d'accompagnement du plan de restructuration : un inventaire des ressources en personnel nécessaires et disponibles ainsi qu'une revalorisation des frais de justice en matière d'autopsies.
Ce plan devait également être accompagné d'une réforme de la structure de concertation interministérielle de médecine légale.
Toutefois, ces propositions soumises aux procureurs généraux et qui avaient recueilli un avis très favorable sont restées lettre morte. Seule la dernière proposition du GIML, préconisant la création du Conseil supérieur de la médecine légale, a été réalisée.

2. La création du Conseil supérieur de la médecine légale

Le Conseil supérieur de la médecine légale (CSML) a été institué par décret n° 94-1210 du 30 décembre 1994.
Placé auprès du garde des sceaux et du ministre de l'emploi et de la solidarité, présidé par le directeur des affaires criminelles et des grâces, il réunit toutes les parties prenantes dans ce domaine : ministère de la justice, ministère de l'intérieur, ministère de la défense, ministère de l'Education nationale, de la recherche et de la technologie et du secrétaire d'Etat à la santé.
Le 13 avril 1995, le garde des sceaux procédait à l'installation du Conseil supérieur de la médecine légale, qui doit se réunir, en tant que de besoin, au moins une fois par an, sur convocation de son président, qui fixe l'ordre du jour.

2.1. Composition du Conseil supérieur de la médecine légale

Le Conseil supérieur de la médecine légale comprend :

Huit membres de droit :

- le directeur des affaires criminelles et des grâces au ministère de la justice ou son représen-
tant ;

- le directeur des affaires civiles et du sceau au ministère de la justice ou son représentant ;

- le directeur général de la santé au secrétariat d'Etat à la santé ou son représentant ;

- le directeur des hôpitaux au secrétariat d'Etat à la santé ou son représentant ;

- le directeur général des enseignements supérieurs au ministère de l'Education nationale, de la rechercher et de la technologie ;

- le directeur général de la gendarmerie nationale au ministère de la défense ou son représen-
tant ;

- le directeur général de la police nationale au ministère de l'intérieur ou son représentant ;

- le vice-président du Haut-Comité de la santé publique ou son représentant.

Dix personnalités :

- trois médecins, ou leurs suppléants, désignés par le ministre chargé de la santé en raison de leur compétence en médecine légale ;

- deux médecins, ou leurs suppléants, désignés par le ministre chargé des universités et de la recherche, l'un au titre des universités, l'autre au titre de la recherche, en raison de leur compétence en médecine légale ;

- cinq magistrats de l'ordre judiciaire ou leurs suppléants, désignés par le garde des sceaux, ministre de la justice.

Ces personnalités et leurs suppléants sont désignés pour trois ans, leur mandat est renouvelable une fois. Dès lors, désignés en février 1995, le renouvellement des membres du Conseil devra s'effectuer début 1998. Il appartiendra aux ministres de tutelle de procéder à la désignation de ceux-ci.

2.2. Les missions du Conseil supérieur de la médecine légale

Le Conseil a une triple mission :

Assurer le suivi et l'évaluation, sous forme d'un rapport annuel, du schéma d'organisation de la médecine légale en France ;

Formuler, à son initiative ou sur la demande du garde des sceaux, ministre de la justice, et du ministre chargé de la santé, toutes propositions en matière de médecine légale ;

Encourager, entreprendre et développer, à son initiative ou sur la demande du garde des sceaux, ministre de la justice, et du ministre chargé de la santé, tous travaux de recherche en matière de médecine légale.

A ces fins, il recueille auprès des personnes et des services intéressés les informations utiles relevant de son champ d'activité.
Le Conseil supérieur de la médecine légale peut également faire appel à toute personne dont l'avis est susceptible de l'éclairer.
A l'instar du Conseil supérieur de la police technique et scientifique placé auprès du ministre de l'intérieur, le Conseil supérieur de la médecine légale réunit l'ensemble des partenaires institutionnels qui concourent, à un titre ou à un autre, à l'établissement de la preuve pénale.
La présence, tout à la fois de membres de droit et de membres désignés, permet non seulement de mener une réflexion générale sur l'organisation, la formation et la recherche en matière de médecine légale, mais aussi de traduire, par des propositions concrètes, les orientations susceptibles d'être retenues.
Les réunions, qui se sont régulièrement tenues au cours de ces trois dernières années, ont associé titulaires et suppléants dont le travail commun fait l'objet de ce rapport.

II. - Vers une approche commune de la médecine légale

1. Les trois cercles de l'activité médico-légale

La médecine légale est une discipline qui a l'expérience de l'âge et parfois la sagesse du temps. Elle plonge ses racines dans la pratique du droit et une constante et fidèle union avec l'institution judiciaire, mais ce n'est pas l'auberge espagnole où chacun y trouverait ce qu'il amène.
Activité centrée sur la violence de la société et ses soubresauts, la médecine légale apporte une réponse complémentaire à celle des pratiques de soins.

Des noms célèbres ont illustré la médecine légale depuis presque un siècle et jadis le professeur de médecine légale était volontiers le doyen de la faculté. Ce fut une discipline hésitante au moment crucial de l'intégration hospitalo-universitaire et la greffe a été longue à prendre en raison de nombreux anticorps bloquants. Les réactions de rejet sont maintenant pratiquement éteintes et il faut faire le dernier effort pour intégrer définitivement cette discipline comme une composante du service public hospitalier dans la pleine acception du terme, mais aussi dans la pluralité et la diversité de son expression. La médecine légale restera toujours une discipline d'abord et avant tout médicale, en ce sens qu'elle est pour l'interrogation de la justice la réponse de celui qui connaît le corps humain, c'est-à-dire son organisation, son fonctionnement mais aussi sa pathologie et ses faiblesses. Pas plus que le juge ne se dit médecin, le légiste ne saurait dire le droit, mais il a appris les mots qu'il faut pour parler sa langue et s'en faire entendre.

Dans l'un des rapports des travaux du Conseil supérieur de médecine légale, il a été écrit cette constatation tout à fait pertinente : "Le médecin légiste est un spécialiste non seulement dans ses techniques, mais dans son esprit et dans sa perspective médicale des choses juridiques, c'est pourquoi un tel spécialiste est seul susceptible de faire la synthèse des constatations médicales pointues pratiquées par d'autres spécialistes aux disciplines uniquement cliniques ou biologiques."

On peut ainsi facilement repérer trois grands champs concentriques de l'activité médico-lé-
gale
:

1° Il y a, au centre de l'activité médico-légale, la pratique thanatologique, noyau dur et premier cercle initiatique.

Cette pratique sur le cadavre est revendiquée par les médecins légistes parce qu'ils sont les seuls à poursuivre la pratique de l'autopsie dont beaucoup de pathologistes se sont éloignés. Mais il y a, avant l'autopsie, un moment fort, qui est la participation éventuelle du médecin légiste à l'analyse des observations et des relevés sur la scène du crime ou lors d'une levée de corps. Le concours du médecin légiste aux mesures conservatoires et aux relevés indispensables, immédiats, sur des données qui disparaîtront ultérieurement ou qui pourront avoir une incidence considérable sur la suite du dossier, en particulier la température du cadavre, sa position exacte, celle des lividités, l'état de la rigidité. Cette présence permet également de faire d'emblée un certain nombre de prélèvements biologiques avant que l'hypostase ne les rendent difficiles, voire, au contraire, de limiter certaines initiatives aux fins de sauvegarder les indices. Les unités de recherche de la gendarmerie ou les structures de police scientifique se sont dotées de moyens efficaces d'intervention sur place pour le relevé des indices matériels. La présence du médecin légiste formé, compétent, s'avère néanmoins utile, notamment pour des situations de crimes complexes ; le parquet y est souvent vigilant. Elle est ensuite, pour lui, un élément d'orientation et d'appréciation lors de l'autopsie, surtout s'il réalise lui-même, seul ou au mieux avec un confrère, lui-même médecin légiste où légiste en formation, l'autopsie médico-légale.

Celle-ci est le moment fort et intense de la pratique médico-légale qui permet d'orienter les recherches, de découvrir les mécanismes de la mort, de redresser des hypothèses qui s'avèrent erronées ou de tracer des chemins de recherches ultérieures. L'autopsie médico-légale ne se fait qu'une fois ; c'est une opération qui ne se rate pas, car il ne suffit pas de répondre par l'autopsie aux questions du moment, mais il faut aussi savoir anticiper les questionnements ultérieurs en fonction des développements probables de l'affaire. C'est vraiment un rôle de conseiller technique auprès de la justice. Il n'y a pas de médecin légiste qui vaille s'il n'a pas vaincu l'hésitation olfactive de franchir le seuil d'une salle d'autopsies puis de mettre des gants pour affronter l'énigme de la mort.

Le Conseil supérieur de médecine légale s'est penché au cours des travaux sur les activités thanatologiques au sein des différentes structures et a fait le relevé avec l'aide des services de la justice. Environ 6 500 à 7 000 autopsies sont pratiquées par an en France mais il existe de grandes disparités loco-régionales.

Plus des trois quarts des autopsies sont réalisées dans des centres spécialisés, c'est-à-dire dans des centres hospitaliers et/ou hospitalo-universitaires bien organisés. Il apparaît toutefois qu'environ un quart des autopsies, ce qui constitue un chiffre relativement important, est réalisé dans des centres qualifiés parfois de rustiques par les praticiens eux-mêmes. Il existe même, pour certaines villes de moyenne importance, des centres d'autopsies "privés" relativement bien équipés sur le plan matériel, alors que les locaux publics sont inexistants ou vétustes. Le Conseil supérieur de médecine légale souligne que la qualité d'une autopsie médico-légale ne dépend pas seulement de l'acte technique à proprement parler mais aussi des possibilités scientifiques complémentaires, anatomo-pathologiques, toxicologiques, biochimiques, biologiques, qui doivent être pratiquées rapidement dans des conditions techniques irréprochables.

2° Un deuxième grand cercle d'activité médico-légale peut être identifié comme corollaire de l'activité thanatologique.

Il s'agit de pratique d'évaluation médicale qui est l'intervention classique et traditionnelle du médecin légiste sur le vivant. Là aussi, le médecin légiste intervient comme un évaluateur médical en ce sens que la démarche est véritablement clinique et comporte une phase d'interrogatoire traditionnel au sens d'une relation médecin-"malade blessé", une phase d'examen clinique, c'est-à-dire d'investigations sur le vivant comportant les séquences traditionnelles d'inspection, palpation, auscultation auxquelles on ajoute les mensurations ou la mesure de mobilisations des segments articulaires, puis la phase des explorations complémentaires qui ont pu déjà être réalisées ou qui sont des investigations sans risque complétant et affinant l'évaluation, le médecin légiste pouvant avoir recours, dans ces circonstances, à un spécialiste sur tel ou tel problème qui échappe à sa compétence. Ce travail est complété secondairement par la rédaction d'un rapport ayant pour but de répondre à la mission confiée, en termes clairs, accessibles à un non médecin.

Il existe ainsi de nombreuses pratiques d'expertises médico-légales et le médecin légiste est en première ligne dans le cadre des expertises à la demande des juridictions de l'ordre judiciaire. Ce sont les traditionnelles expertises de dommage corporel qui comportent l'évaluation de différents postes de préjudice et c'est bien la compétence du légiste d'évaluer ces séquelles. Il est évident que s'il ajoute à sa pratique médico-légale une pratique de soins spécialisés, il est alors le référent tout naturel pour des problèmes médico-légaux d'évaluation concernant telle fonction ou tel organe. Expertise médico-légale d'évaluation contradictoire dans le cadre des demandes civiles, mais aussi non contradictoire dans le cadre des demandes du parquet ou des magistrats de l'instruction qui cherchent à être éclairés sur la nature des blessures, leur évolution, leur gravité, ou la compatibilité des blessures avec tel fait, tel événement. Là aussi, le médecin légiste est l'homme compétent. Dans le cadre des expertises demandées par les juridictions judiciaires, le médecin légiste joue un rôle extrêmement important s'agissant des expertises en responsabilité médicale.

Dans les expertises ordonnées dans les instances en responsabilité médicale, le juge désigne le plus souvent un collège d'experts avec des spécialistes concernant le problème posé. Au sein de ce collège, le médecin légiste est celui qui opérera la synthèse et veillera lors de la rédaction du rapport à ce que les prescriptions procédurales soient dûment respectées.
Il n'y a pas que les juridictions de l'ordre judiciaire à faire appel au médecin légiste pour ces pratiques, il y a aussi un nombre très important d'expertises de préjudices corporels demandées par des intérêts privés où le médecin légiste intervient au même titre que ses autres confrères, médecins-conseils mandatés par des compagnies d'assurances. Il est heureux cependant que certains dispositifs éloignent le médecin légiste, ayant qualité pour pratiquer des expertises à la demande des juridictions judiciaires, des pratiques d'évaluation à la demande des intérêts pri-
vés ; cela lui donne en outre la possibilité d'intervenir comme expert amiable lorsque les parties sont en conflit.

Il y a en dernier lieu dans cet espace d'évaluation des préjudices les pratiques expertales à la demande des organismes de protection sociale. Il faut une bonne connaissance des mécanismes de la protection sociale et des règles des pratiques concernant les risques pris en charge et les contentieux qui surgissent. Il arrive même au médecin légiste, dans ce type d'expertises, d'être sollicité pour des problèmes très difficiles de mort accidentelle au lieu du travail. L'intervention du médecin légiste pouvant se faire sur pièces ou même au travers d'une autopsie qui, il faut le déplorer, se fait toujours dans des conditions d'une très grande pénibilité due au retard et à la longueur de la procédure, de sorte qu'elle est en général inutile et qu'elle ajoute beaucoup plus de doute que de certitude.
Dans le cadre de ces évaluations, le médecin légiste a aussi un rôle déterminant lorsque l'autorité a besoin d'une réponse rapide d'évaluation dans le cadre des gardes à vue. Il y a les contraintes du temps de la garde à vue, la possibilité offerte aux mis en examen de solliciter un contrôle médical. Le médecin légiste doit apporter une réponse claire, non ambiguë et son rôle est aussi de préserver, dans ces circonstances, la possibilité et l'opportunité d'organiser ou de poursuivre des soins ou une prise en charge médicale. Il ne s'agit pas d'une fonction de soins mais son rôle est de veiller à ce que les soins nécessaires soient poursuivis quelle que soit la situation de la personne vis-à-vis de l'autorité judiciaire.
En dernier lieu, dans le cadre de ce deuxième cercle d'évaluations médico-légales, se sont développées ces derniers temps des activités que l'on peut qualifier de santé publique, en ce sens qu'elles sont à la disposition d'une collectivité. Le Conseil supérieur de médecine légale a observé le développement positif de la victimologie qui a pris naissance au travers d'un mouvement associatif et qui s'est développé dans les structures d'accueil des urgences, sites privilégiés des pratiques médico-légales. Le médecin légiste participe à l'accueil des personnes victimes de sévices sexuels mais aussi à la prise en charge des victimes d'agression de quelque nature qu'elle soit, comme on a pu en connaître au travers d'attentats. Certes, la fonction d'évaluation doit être déontologiquement dissociée de la fonction de soins, mais beaucoup de psychiatres ont une formation médico-légale et cette qualification est un élément de plus pour la prise en charge, le suivi et le soutien à apporter aux victimes des violences.

De même, la participation à la coordination de l'action de soins envers les sujets toxicomanes ou les patients suicidants est le fait d'un certain nombre de médecins légistes et participe de la même idée.
Un dernier espace s'est ouvert récemment au travers des unités de consultations et de soins avancés qui se sont organisées dans l'espace pénitentiaire dont la prise en charge sanitaire a été confiée aux structures hospitalières. Ce fut l'occasion, pour certains médecins légistes hospitaliers à la recherche d'un espace un peu plus large, d'apporter leur contribution à la surveillance sanitaire des détenus. Néanmoins, il ne peut y avoir de chevauchement entre l'évaluation et le soin, car la relation entre le médecin et le détenu ne saurait se poursuivre sur un mode ambivalent.

3° Enfin, un troisième cercle d'activités médico-légales a pu se développer ces dernières années au travers de la prolifération des techniques et des progrès de la biologie.

Il s'agit là de réponses techniques spécifiques pour des problèmes ponctuels qui relèvent de la mise en jeu de moyens sophistiqués. A la différence des deux cercles d'activités précédents, qui requièrent une solide formation médico-légale, les pratiques du troisième cercle sont plus techniques et peuvent nécessiter l'intervention de praticiens qui n'ont pas initialement de formation médico-légale mais qui mettent au service de la médecine légale leurs techniques et leurs moyens matériels.
Il y a dans cette activité technique une place privilégiée pour les anatomo-pathologistes qui ont bien sûr un rôle déterminant dans les procédures thanatologiques et beaucoup d'entre eux ont acquis une formation médico-légale. Il est vrai que la qualité des prélèvements, leur nombre, leur modalité de conservation conditionnent la pertinence de leur résultat. Tout comme l'anatomo-pathologiste est indispensable à toute spécialité médicale qui a besoin d'une analyse d'un organe, cette discipline est indispensable à la solidité et à la cohérence du raisonnement médico-légal.

La toxicologie, avec ses moyens modernes pouvant analyser des échantillons de très faible quantité, déterminer des concentrations microscopiques, identifier formellement certains produits, caractériser des drogues, est, historiquement, la compagne de la médecine légale. Le laboratoire de toxicologie est, par définition même, l'annexe de la salle d'autopsie.

Les biologistes ont apporté leurs techniques nouvelles à la médecine légale et l'on connaît le développement foudroyant des empreintes génétiques qui ont apporté à l'analyse médico-légale une précision vertigineuse et une certitude si inquiétante que le législateur a dû contenir l'accès à ces pratiques. Là aussi la pertinence des résultats est fondamentalement conditionnée par la qualité des prélèvements ; c'est dire qu'il doit exister une symbiose entre le biologiste et le médecin légiste qui permette aux échantillons de ne pas subir les vicissitudes du temps et d'être protégés dès leur confection.

L'imagerie médicale apporte aussi sa contribution, non seulement sur le mort, mais aussi le vivant, parce que le développement de techniques non invasives est particulièrement contributif à l'analyse des séquelles, à leur identification et par là même à leur matérialisation. Elle apporte aussi un élément de preuve.

Des spécialités comme la stomatologie et la pratique de l'art dentaire sont importantes dans toutes les procédures d'identification, de reconstruction. Certains médecins légistes sont stomatologistes et leur compétence est toujours décisive lorsqu'il faut mettre un nom sur un cadavre grâce aux arcades dentaires.
Enfin, la criminalistique, police technique scientifique, balistique, sont des domaines techniques médico-légaux pour répondre aux interrogations sur les armes, les drogues. Elle est assurée par des techniciens qui sont regroupés dans quelques centres.

2. La définition de bonnes pratiques

Le Conseil supérieur de médecine légale dans les réflexions exprimées au cours de ses nombreuses réunions s'est attaché à souligner et à dégager, au sein des activités médico-légales, des éléments signifiants permettant de repérer la référence à des bonnes pratiques cliniques.
De la même façon qu'en médecine ambulatoire, des règles conventionnelles en soulignent l'importance, de la même façon que dans la médecine hospitalière, elles ont été écrites et formalisées dans les procédures de recherches biomédicales, de même, elles doivent être structurées dans la pratique médico-légale.

1° Au niveau du premier cercle thanatologique de l'activité médico-légale, il apparaît important de souligner l'exigence de la sécurité sanitaire dans la pratique de l'autopsie.

A cet effet, les structures hospitalières et hospitalo-universitaires apparaissent être les seules structures de référence susceptibles de donner des garanties sur l'état des lieux. La réglementation imposée aux anatomo-pathologistes vis-à-vis du SIDA ou vis-à-vis de la maladie de Creutzfeldt Jacob, qui ont donné lieu à des circulaires de la direction générale de la santé, sont tout aussi applicables en matière d'autopsies médico-légales. Les risques et les précautions à prendre sont les mêmes. Il est important que les médecins légistes se rapprochent des anatomo-pathologistes pour qu'ils sollicitent la direction des établissements pour une remise à norme et à niveau des salles d'autopsies quant aux règles d'hygiène et de décontamination.

Le Conseil supérieur de médecine légale s'est par ailleurs félicité de la conférence de consensus en matière de pratiques d'autopsies médico-légales. Une réunion très importante s'est tenue le 23 février 1996 à l'Ecole nationale de la magistrature dans le cadre de l'Association de formation continue en médecine légale, sous l'autorité de Monsieur Truche, alors procureur général de la Cour de cassation. Un document a été rédigé et communiqué à l'ensemble des médecins légistes et fait le point sur les bonnes pratiques d'examen externe, d'examen interne et de prélèvements à réaliser dans le cadre des autopsies, aux fins d'assurer des échantillonnages dans les meilleures conditions, de sauvegarder les indices et de les conserver dans des conditions optimales. Cela permet de définir en quelque sorte une normalisation des pratiques médico-légales qui s'intègrent en plus dans un souci d'harmonisation avec les autres pays européens.

Le Conseil supérieur de médecine légale a été sensible d'autre part aux interrogations et aux inquiétudes de l'établissement français des greffes soulignant comment le cadavre pouvait être un enjeu qui pouvait mettre à mal la nécessité absolue dans l'intérêt de la justice de sauvegarder des tissus, des organes, aux fins de maintenir en état les preuves et les moyens d'y accéder. Ce fut une fois de plus l'occasion de souligner la place du médecin légiste. Celui-ci peut intervenir lorsque démarre une procédure de prélèvement d'organes à but thérapeutique en ce sens qu'il peut faire les observations nécessaires. Il pourra indiquer à l'équipe de greffes les organes qui peuvent être prélevés sans crainte pour la sauvegarde des preuves et travailler ainsi comme interface entre le parquet qui hésite moralement à s'opposer à une procédure médicale et les équipes de greffe qui vivent très mal l'irruption de la justice dans la complexité de leurs procédures.

2° Le Conseil supérieur de médecine légale a souligné la nécessité de définir des bonnes pratiques cliniques au niveau du 2e cercle d'activité, c'est-à-dire celles qui concernent l'expertise du vivant.

Il a été mis en évidence la nécessité d'une mise à plat des procédures de nomination sur les listes d'experts des cours d'appel. Cette visibilité souhaitable nécessiterait que soient mis en avant deux critères : un critère de formation et un critère de pratique. L'aspect formation sera abordé dans le chapitre consacré à ce problème dans le corps de ce rapport. Pour ce qui est de la pratique, il faut en revenir à des choses simples. Ainsi, lorsqu'un candidat veut obtenir son permis de conduire, il est obligé de passer un contrôle devant un examinateur qui vérifie s'il a toutes les capacités et les aptitudes à la conduite automobile. En est-il de même au niveau des cours d'appel pour les inscriptions sur la liste des experts en matière médico-légale ? Il est vrai que, pour réaliser des autopsies médico-légales, il faut être inscrit sur la liste des experts et le problème deviendrait alors insoluble. Néanmoins, l'acquisition de cette formation, de la pratique d'autopsies, mais aussi de la rédaction des rapports nécessite en fait un véritable compagnonnage qui doit justifier le maintien de la dualité des experts aux fins que ceux qui ont le plus d'expérience puissent encadrer les candidats à cette formation. Il ne faut pas se contenter de dire que l'on a vu des autopsies pour se croire médecin légiste, il faut les avoir faites soi-même, avoir rédigé un rapport et surtout pouvoir venir l'esprit tranquille affronter le feu d'une cour d'assises.

Le Conseil supérieur de médecine légale souhaite dès lors que les cours d'appel puissent mettre localement en place une procédure d'évaluation des candidats aux fonctions de médecin légiste inscrits sur les listes et définir une adéquation entre la réalité de la pratique et le nombre de médecins légistes jugés compétents, aux fins que ceux-ci puissent avoir une activité suffisante et continue qui ne se résume pas à deux ou trois autopsies par an. Il s'agit là d'une évaluation initiale mais aussi d'une évaluation continue qui doit pouvoir aller jusqu'à la remise en cause des inscriptions. Le Conseil supérieur de médecine légale s'est interrogé pour savoir si un nombre minimum d'autopsies annuel devait être exigé pour maintenir l'inscription sur la liste des experts en matière médico-légale.

3° Enfin, en ce qui concerne le troisième cercle des pratiques techniques au service de la médecine légale ou en collaboration avec la médecine légale, la plupart de ces activités ont déjà défini en leur sein des bonnes pratiques et en particulier des contrôles de qualité qui permettent de veiller à la pertinence des résultats. Ceci a été fait en matière d'empreintes
génétiques.

III. - L'organisation de la médecine légale en France

1. Un état des lieux contrasté

Lors des travaux du Conseil supérieur de la médecine légale, il est apparu indispensable d'actualiser les réponses obtenues au cours des enquêtes réalisées en 1988-1990 dans le cadre du GIML et qui ont donné lieu ultérieurement à un plan de restructuration dont les principaux axes restent d'actualité.
La direction des affaires criminelles et des grâces a donc souhaité être informée de la situation de la médecine légale dans chacun des ressorts de cour d'appel et a adressé à l'ensemble des procureurs généraux un questionnaire en leur demandant en particulier de préciser :

- l'évolution éventuelle des structures dans lesquelles la médecine légale s'exerce ;

- le nombre de médecins légistes intervenant sur leur ressort respectif ainsi que le nombre d'experts en médecine légale inscrits sur les listes de la cour d'appel.

Les réponses parvenues à la chancellerie confirment pour l'essentiel le sentiment général inspiré par les enquêtes de 1988-1990 et incitent à poursuivre les efforts d'ores et déjà entrepris (cf. tableau en annexe).

L'exercice de la médecine légale, loin de reposer sur un schéma d'ensemble, s'organise en fonction de circonstances locales. L'importance des initiatives isolées ne doit cependant pas empêcher de concevoir un projet d'ensemble pour la médecine légale. Or, un triple constat s'impose :

- l'insuffisante structuration de la thanatologie médico-légale ;

- le faible degré d'organisation des consultations médico-judiciaires d'urgence ;

- l'émergence de projets locaux.

1.1. L'insuffisante structuration de la thanatologie médico-légale

La diversité des sites où se pratiquent les autopsies constitue le premier écueil auquel il convient de remédier, d'autant plus que les modes de financement des structures sont hétérogènes et ne permettent pas forcément d'assurer la pérennité des activités thanatologiques (vétusté des locaux, sous équipement...). Afin d'avoir une vision plus précise de la situation, un groupe de travail a procédé, au sein du Conseil, à un important travail de recherche.

Les membres du groupe de travail se sont partagés les régions françaises afin d'obtenir les renseignements sur le nombre d'autopsies, le lieu où celles-ci sont pratiquées ainsi que les conditions d'exercice. Chacun a utilisé ses connaissances locales ou nationales pour interroger les tribunaux et/ou les experts médecins légistes. Les réponses, bien que très hétérogènes, permettent cependant une approche intéressante.

Les résultats obtenus par ces sources ne sont pas toujours comparables, les personnes interrogées s'étant plus attachées à décrire tel aspect quantitatif ou qualitatif que de donner une vision d'ensemble de la médecine légale dans leur ressort.

Il convient donc de considérer qu'il s'agit d'une étude préliminaire destinée à mettre en lumière les lignes de force des pratiques actuelles. Il est apparu souhaitable, à partir des différents paramètres recueillis dans cette première enquête, d'établir des questionnaires et grilles d'appréciation précis tant sur le plan quantitatif que qualitatif. L'analyse des résultats de cette deuxième enquête qui est actuellement en cours devra permettre au Conseil une approche affinée de l'état des lieux de la pratique de l'autopsie.

Les données chiffrées concernent :

1° D'une part le nombre d'autopsies pratiquées par les centres hospitaliers interrogés ;

2° D'autre part le nombre d'autopsies demandées par les tribunaux de grande instance. Il n'est pas possible de superposer ou même parfois de faire un rapprochement entre ces deux données : un centre demandeur peut parfois s'adresser à plusieurs centres exécuteurs. De même, un centre exécuteur peut pratiquer des autopsies à la demande de plusieurs centres demandeurs. Par exemple, le tribunal de grande instance d'Aurillac qui dépend de la cour d'appel de Riom fait pratiquer les autopsies au CHU de Toulouse. Dans d'autres cas, c'est l'existence d'une structure sans doute jugée trop éloignée (un exemple : Perpignan - Montpellier) qui amène à une solution de proximité.

Compte tenu du fait qu'actuellement 75 % des autopsies sont effectués dans des centres spécialisés et jugés globalement satisfaisants, on est amené à se poser la question des motifs de la balkanisation du quart restant.

Cette enquête ne nous donne que des ébauches de réponse qu'il appartiendra au Conseil supérieur de la médecine légale d'approfondir.
Parfois, les renseignements fournis par les tribunaux de grande instance donnent une réponse en rapport avec l'activité médico-légale du centre hospitalier sans préciser le nombre de leurs propres demandes.

Du point de vue quantitatif, le travail effectué par le groupe a certes permis d'affiner certaines données relatives à des petites structures. Les données quantitatives (nombre d'autopsies) sont dans la plupart des cas très proches de celles qui avaient déjà été fournies uniquement par le canal des tribunaux, et ceci sur deux années différentes.

Lorsque l'on considère le nombre total d'autopsies pratiquées chaque année en France, qui se situe entre 6 500 et 7 000, chiffre apparaissant relativement stable sur deux ans, il ressort que 70 à 80 % de celles-ci sont pratiquées dans des centres hospitaliers et/ou hospitalo-universitaires importants, organisés et structurés en équipes spécialisées de médecine légale.
Cette observation nationale recouvre d'importantes disparités régionales. Il apparaît toutefois que de trop nombreuses autopsies sont encore pratiquées dans des centres qualifiés parfois de "rustiques" par les praticiens eux-mêmes.

Sans entrer dans des considérations historiques ou de personnalité, il semble que, lorsqu'il existe des structures bien adaptées, les magistrats font majoritairement appel à elles. On est toutefois étonné de voir, dans des régions où un tel centre existe à moyenne distance (inférieure à 100 km), un éparpillement des lieux d'autopsies. Parfois, il est même indiqué que seules les affaires reconnues comme criminelles d'emblée sont adressées à un centre spécialisé, la recherche des causes de la mort étant ordonnée au plus près.

Les magistrats ont tendance à choisir les médecins légistes de leur ressort, avec lesquels ils sont en relation constante. Ces légistes effectuent les autopsies sur le lieu le plus proche de leur exercice professionnel, malgré des conditions qu'ils jugent parfois eux-mêmes non satisfaisantes.
Il se peut aussi que ces praticiens ne puissent pas exercer dans des structures régionales faute d'y être intégrés.

Le coût de transport d'un corps vers une structure plus éloignée est parfois évoqué.
On a pu observer par ailleurs que, dans certaines villes de moyenne importance, il existe des centres d'autopsies privés (Pompes funèbres générales) relativement bien équipés sur le plan matériel alors que les locaux publics sont inexistants ou vétustes.
Il est important de noter que la qualité d'une intervention de médecine légale ne dépend pas seulement de la qualité de l'autopsie proprement dite en tant qu'acte technique, mais également des possibilités scientifiques complémentaires en anatomopathologie, toxicologie, biochimie, etc. Il convient, en effet, que ces examens puissent être pratiqués très rapidement (ex. : diagnostic quasiment immédiat d'une intoxication par l'oxyde de carbone).
Sans exiger qu'il existe partout un plateau technique complet et de proximité, il est absolument nécessaire que les médecins légistes disposent d'un local et d'un personnel permettant toujours de souscrire aux recommandations faites par la conférence de consensus de 1996 (jointes en annexe).
Les centres spécialisés ont, pour la plupart, mis en place des systèmes associatifs d'astreinte assurant au magistrat une permanence médico-légale.

En conclusion, en matière de pratique des autopsies, si on considère les chiffres bruts, l'éparpillement est moins important que ne le laisse supposer la cartographie des lieux d'autopsies. Certains lieux ne sont le théâtre que de quelques autopsies par an (de 1 à 5 : cf. tableau en annexe).
Un expert qui pratique moins de cinq autopsies par an, dans un contexte isolé de toute équipe et environnement médico-légal, ne peut acquérir, quelle que soit sa qualité, l'expérience médico-légale que la Justice est en droit d'attendre (c'est-à-dire conforme aux données actuelles de la science).
Compte tenu de ces constatations, il convient de rechercher quels seraient les obstacles et réticences d'un regroupement des activités d'autopsies sur les centres hospitaliers bénéficiant déjà des structures spécialisées nécessaires (CHU ou grands CHR).
Dans un deuxième temps, il convient de définir une taille et une qualité critiques ainsi que des critères juridiques, universitaires et géographiques (la distance en kilomètres n'est pas toujours un élément d'appréciation adapté), etc.

Le Conseil doit donc oeuvrer pour :

- d'une part, favoriser une évolution qualitative de l'expertise en matière d'autopsie. Les bases en ont été très clairement exprimées dans le rapport de la conférence de consensus du 23 février 1996 ;

- d'autre part, faire en sorte que disparaissent les centres où ne sont pratiquées que très occasionnellement des autopsies.

Il est nécessaire de disposer, à cette fin, de la description exacte des moyens en personnel et équipement de chacune de ces structures, ainsi que leur activité médico-légale actuelle. Cette enquête est en cours de réalisation.

1.2. La faible organisation des consultations médico-judiciaires d'urgence

La médecine légale du vivant se caractérise par un éparpillement des initiatives sur le territoire, une hétérogénéité des structures, dont l'appellation est d'ailleurs variable, et donc par une disparité des prestations fournies. Trois situations, non exclusives les unes des autres, peuvent en fait être distinguées :

1° Dans des CHU où il existe déjà un service de thanatologie médico-légale, comme à Amiens, Angers, Strasbourg, Lille, Grenoble, Limoges, Saint-Etienne/Lyon, Rennes, Brest, Nantes, Toulouse, des consultations médico-judiciaires ont été installées. Dans les CHU où il n'existe pas de service de thanatologie médico-légale, ont parfois été créés des services de consultations médico-judiciaires, comme à Bordeaux.

2° Certains centres hospitaliers se sont organisés, sous l'impulsion des médecins légistes et des parquets, pour créer au sein de leurs services d'urgence des consultations médico-judiciaires. Il en est ainsi notamment pour les centres hospitaliers de Cahors, Compiègne, Abbeville, Laval, Nevers, Blois, Tarbes, Troyes, Villefranche-sur-Saône.

3° Enfin, des associations regroupant des médecins légistes et/ou des médecins de ville interviennent afin d'assurer les urgences médico-judiciaires. De telles structures se sont mises en place à Angoulême, Montpellier, Nancy, La Roche-sur-Yon et les Sables d'Olonne, à Nîmes...

Se posent ici, de manière générale, le problème de la formation des médecins de ville et la question de l'établissement des certificats médicaux. Des solutions satisfaisantes peuvent être trouvées comme à Toulouse où un réseau Ville-Hôpital a été institué.

L'exemple du service des urgences médico-légales de l'Hôtel-Dieu de Paris permet de mieux appréhender l'organisation et le fonctionnement des consultations médico-judiciaires.
La consultation des urgences médico-judiciaires (UMJ) de l'hôpital de l'Hôtel-Dieu a été créée le 25 novembre 1985 à la demande des autorités judiciaires. Cette structure hospitalo-universitaire, chargée de pratiquer, 24 heures sur 24, des examens médicaux de victimes d'infractions et des personnes gardées à vue, est placée sous la responsabilité de Mme le docteur Odile Diamant-Berger, expert près la cour d'appel de Paris.

Les locaux des UMJ ont bénéficié au cours de ces dernières années de travaux d'aménagement visant à assurer un meilleur accueil des victimes et une installation plus conforme à l'activité des personnels médicaux et administratifs. Des travaux récents d'aménagement, réalisés en octobre 1996, ont permis notamment de mettre en place un accueil distinct des victimes et des gardés à vue.

1.2.1. L'activité des UMJ de l'Hôtel-Dieu

Différents cas sont examinés au sein de cette structure :

- coups et blessures volontaires ;
- viols, agressions sexuelles ;
- compatibilité de l'état de santé d'une personne interpellée avec la mesure de garde à vue ;
- examens osseux destinés à déterminer l'âge réel d'un individu ;
- recherche des toxiques chez les usagers et trafiquants de stupéfiants ;
- "body pakers" (sujet transportant in corpore des boulettes de drogue) ;
- alcoolémie ;
- examens du comportement.

Ces actes, à la charge de l'autorité judiciaire, sont réglés sur présentation de justificatifs (mémoire de frais, réquisition et certificat médical) à l'Hôtel-Dieu qui assure le fonctionnement de la consultation (locaux, personnels et investissements).
L'activité des UMJ a augmenté régulièrement depuis 1987, passant de 14 000 consultations par an à 32 424 en 1996. Cette progression se poursuit : c'est ainsi que 17 076 consultations ont déjà été enregistrées pour le premier semestre de l'année 1997.
Le personnel non médical se compose de deux secrétaires médicales, d'un agent administratif et de deux infirmières affectés en permanence aux UMJ ; à ces emplois s'ajoutent, pour assurer le fonctionnement 24 heures sur 24 de l'unité, la mise à disposition d'effectifs par les urgences médico-chirurgicales de l'Hôtel-Dieu.
Le personnel médical est constitué par un maître de conférence universitaire (le docteur Diamant-Berger qui assure son activité universitaire au centre hospitalier universitaire Lariboisière-Fernand Widal), un praticien hospitalier contractuel à mi-temps, une cinquantaine de vacations assurées par des médecins libéraux, un médecin faisant fonction d'interne, deux gardes de médecins confirmés, une demi-garde par samedi après-midi, dimanche et jour férié et une astreinte de sécurité.

1.2.2. La situation financière des UMJ de l'Hôtel-Dieu

Le recouvrement des frais de justice est assuré par le service des traitements externes de l'Hôtel-Dieu selon la tarification des frais de justice criminelle fixée par le code de procédure pénale.
L'augmentation d'activité des UMJ a entraîné une progression des recettes correspondantes. A titre indicatif, celles-ci se sont élevées de 8 824 212 F en 1995 à 12 034 142 F en 1996. Il convient, toutefois, de souligner que les montants facturés pour ces deux années se situent en fait autour de 10 millions de francs et que la différence provient donc des dates de règlement.
D'après les renseignements obtenus du directeur de l'hôpital de l'Hôtel-Dieu, le montant des dépenses (10,6 MF en 1996) est équilibré par le montant des recettes facturées (10,59 MF en 1996).
Toutefois, d'après les informations recueillies auprès du docteur Diamant-Berger, malgré l'augmentation significative de ces montants versés au titre des frais de justice, le budget annuel alloué aux UMJ par l'Hôtel-Dieu reste insuffisant pour continuer à assurer un fonctionnement efficace de la structure, notamment au niveau du recrutement de médecins assurant des vacations par tranche de 3 h 1/2, de 9 heures à 23 heures (le coût d'une vacation étant de 222,42 F net). Se pose donc là, comme pour tout le dossier de la médecine légale, la question de la revalorisation des frais de justice.
En tout état de cause, ainsi que le soulignait le procureur de la République de Paris lors de la dernière enquête réalisée par la chancellerie sur l'état de la médecine légale en France, "les urgences médico-judiciaires sont pour la juridiction parisienne un outil précieux dont le potentiel doit être maintenu".

1.3. L'émergence de projets locaux

Face à l'accélération de l'émergence de projets locaux, la nécessité de sortir un schéma d'organisation de la médecine légale est encore plus impérieuse.
C'est ainsi qu'il est apparu nécessaire d'apporter des éléments de réponse aux questions techniques restées jusqu'ici sans réponse. Celles-ci ont un triple objet et concernent tant la structuration de la thanatologie médico-légale que l'organisation de consultations médico-judiciaires d'urgence.
Comment faire coïncider la carte hospitalière avec les besoins en médecine légale thanatologique d'une part, clinique d'autre part ? Quels sont les aspects juridiques d'une telle démarche ? Quelles en sont également les incidences financières ?
L'intégration hospitalière des activités thanatologiques suscite de nombreuses interrogations. Comment faire pour que des autopsies soient pratiquées dans l'ensemble des CHU ? Doit-il y avoir des structures associées au CHU où sont également pratiquées des autopsies ? Comment faire pour que les magistrats recourent aux médecins experts hospitaliers et fassent pratiquer les autopsies là où est situé un plateau technique ? Quels critères doivent être retenus pour l'installation et le fonctionnement de tels plateaux ? Doit-on redéployer du personnel hospita lier ?

De même, il convient de s'interroger sur les consultations médico-judiciaires d'urgence et sur leur place au sein de l'hôpital. Doivent-elles être intégrées dans les services d'urgence ? Doivent-elles garder leur spécificité ? Cette dernière solution semble avoir la préférence de membres du corps médical présents. Il s'agit en effet de garder séparées les fonctions d'expert de celles de médecin traitant.
Lors de la conférence de consensus sur la médecine légale à l'heure de l'Europe, la mise en place de systèmes d'évaluation des pratiques médico-légales est apparue indispensable afin que soit assurée la qualité des expertises, en particulier des autopsies.

Ont également été mentionnées les difficultés liées au manque de personnel (Rang A - Rang B) spécialisé en la matière. Il a été décidé à ce titre qu'une action serait entreprise auprès des ministères de l'Education nationale et de la santé.
En effet, la présence d'un seul médecin pour pratiquer des autopsies dans un centre hospitalier ne permet pas de couvrir l'ensemble des activités médico-légales et notamment celles liées à la formation.

2. Propositions pour un schéma directeur

Après qu'un premier point sur la situation actuelle de la médecine légale en France ait été effectué grâce aux différentes enquêtes réalisées, un certain nombre de précisions restait à apporter. Il était néanmoins possible de tirer quelques enseignements des données recueillies et d'établir des pistes de réflexion.
De fait, les travaux menées au sein du Conseil supérieur de la médecine légale ont permis de dégager des réponses concrètes à une réorganisation en profondeur de la médecine légale française, qui s'inscrivent dans la continuité des orientations tracées par le GIML. C'est ainsi que les analyses convergent pour affirmer la nécessité d'une homogénéisation des conditions d'exercice de la médecine légale, cette homogénéisation n'apparaissant possible que dans le cadre d'une rationalisation des frais de justice et d'une réforme de l'expertise pénale.

L'homogénéisation des conditions d'exercice de la médecine légale.

Afin de mettre un terme à la pratique des autopsies dites "rurales" ou encore "foraines", il est apparu nécessaire de constituer, principalement au sein des centres hospitalo-universitaires, des pôles de thanatologie disposant d'un niveau d'activités satisfaisant, d'équipements adaptés et de personnels formés. Dans la perspective de compléter ce maillage territorial formé par les centres hospitalo-universitaires et les instituts médico-légaux, il s'est également avéré nécessaire de disposer d'antennes avancées de thanatologie, organisées dans certains centres hospitaliers en fonction des besoins locaux.
Un raisonnement similaire a été tenu pour la mise en place de consultations médico-judiciaires d'urgence sur l'ensemble du territoire. Pour des raisons d'efficacité, la carte de ces consultations devra se fondre dans celle de l'organisation judiciaire ainsi que dans celles des urgences hospitalières en fonction de plusieurs paramètres, tels que le nombre d'habitants et le nombre d'actes pratiqués dans le ressort, afin d'aboutir à une carte adaptée aux besoins. L'appel à des médecins libéraux formés aux exigences de l'expertise médico-légale permettra de renforcer le maillage ainsi défini. Ces médecins devront être accrédités auprès de ces structures.
Il convient donc de prévoir une carte de la thanatologie compatible avec la carte judiciaire et s'inscrivant dans les schémas régionaux d'organisation sanitaire. L'idée d'un décret (cf. infra) désignant les établissements où se pratiquent les autopsies médico-légales sera ainsi étudiée.

La rationalisation des frais de justice.

La réorganisation des activités de médecine légale ainsi définie devra nécessairement s'inscrire dans le cadre d'un effort de rationalisation des frais de justice.
Le versement d'une enveloppe globale, fixée au prorata de l'activité réellement exercée au sein des centres hospitalo-universitaires permettrait de financer ce schéma. Il s'agirait donc d'un financement en direction des structures, en fonction de l'activité, et non plus d'un financement en direction des individus. Dans cette hypothèse, les médecins légistes hospitaliers assureraient une activité correspondant à leur fonction hospitalière ; les médecins légistes exerçant à titre libéral deviendraient des vacataires de la structure hospitalière.

Il apparaît toutefois qu'un financement par une enveloppe globale ne peut être retenu qu'à la double condition d'une véritable prise en compte annuelle de l'activité réelle, ainsi que de la redéfinition et de la revalorisation des frais de justice par le code de procédure pénale couvrant la contribution, notamment en matériel et en personnel non médical de l'hôpital, ainsi que la rémunération des praticiens hospitaliers et le paiement des vacations des libéraux. L'hypothèse d'une facturation fondée sur les frais réels doit également être étudiée.

Néanmoins, cette enveloppe globale devrait tenir compte de la nécessité d'abord de disposer de structures et ensuite d'en affecter le produit financier en fonction de l'activité. Il paraît en effet difficile d'inverser la tendance car il n'y aura jamais les moyens suffisants pour exister sur les seuls critères de l'activité. Il est clair que l'activité de médecine légale ne doit pas être considérée comme une activité lucrative, pas plus pour les structures publiques qu'elle ne doit l'être pour les structures privées.

La réforme de l'expertise pénale.

Le souhait de regrouper les principaux lieux d'activité de la médecine légale dans les centres hospitalo-universitaires paraît devoir s'imposer en prenant, toutefois, comme découpage territorial de référence, le ressort de chaque cour d'appel. En effet, la désignation et le contrôle des experts judiciaires ressortissant de celles-ci, c'est à ce niveau que devront s'effectuer les choix d'implantation de ces centres régionaux. Il en résultera la nécessité de déterminer des formules spécifiques dans le ressort des cours d'appel ne possédant aucun centre hospitalo-universitaire.
Enfin, sans remettre en cause le principe du choix de l'expert par le magistrat mandant, il conviendra cependant d'aménager les dispositions législatives relatives à ce principe afin que les magistrats intervenant au pénal désignent ces structures, celles-ci désignant elles-mêmes les médecins légistes intervenants. Une liste fixée par décret précisera les établissements hospitaliers retenus.

2.1. La structuration de la thanatologie médico-légale

L'intégration hospitalière de la thanatologie médico-légale est une préoccupation constante des praticiens qui souhaitent voir mettre fin aux autopsies dites rurales ou encore foraines. Pourraient ainsi être constitués, au sein de centres hospitalo-universitaires (au nombre de 27), des services de thanatologie, véritables unités de référence disposant d'un niveau d'activité satisfaisant, d'équipements adaptés et de personnels formés.
Cette solution, qui recueille une approbation générale, laisse en suspend un certain nombre de questions qu'il conviendra de résoudre. Des pistes de travail ont d'ores et déjà été dégagées.
Le regroupement des autopsies au sein des CHU doit être concilié avec le principe, inscrit dans la loi, du libre choix de l'expert par l'autorité judiciaire. Celle-ci pourrait désigner le centre de son choix, les médecins légistes pratiquant des autopsies devant être rattachés à un centre, ce rattachement constituant une condition de leur inscription sur les listes d'experts. L'éventualité d'une réforme législative ne doit néanmoins pas être totalement écartée. Afin de compléter le maillage territorial formé par les CHU, mais également par les IML (celui de Paris dépend de la préfecture de police et ceux de province dépendent des Universités), des antennes avancées de thanatologie pourraient en particulier intervenir lors des levées de corps.
Un tel schéma a pour objet de garantir une médecine légale de haut niveau en France et donc d'assurer la qualité d'expertises dont peut dépendre l'issue du procès. Cette notion d'assurance qualité s'avère primordiale à un double point de vue :

- la médecine légale doit s'inscrire en premier lieu dans le mouvement général de mise en oeuvre de bonnes pratiques cliniques qui tend à instaurer des normes d'activité professionnelle ;

- la France doit pouvoir en second lieu disposer d'une médecine légale comparable à celle des autres pays de l'Union européenne. Il convient pour ce faire de regrouper les autopsies dans des centres régionaux, à l'instar de ce qui a été fait en Allemagne, au Portugal ou encore en Suisse.

Le principe de fixer les lieux d'autopsie dans les CHU ou dans des instituts de médecine légale paraît devoir s'imposer, en prenant, toutefois, comme découpage territorial de référence, le ressort de chaque cour d'appel, la désignation et le contrôle des experts judiciaires ressortissant de la compétence de ces cours. Il en résulte la nécessité de choisir des lieux spécifiques dans les ressorts des cours d'appel ne possédant aucun CHU ou IML.
Ce préalable posé, il convient de constater qu'en l'état des textes du code de procédure pénale ou du code de procédure civile, le magistrat mandant possède une totale liberté quant au choix de l'expert et une non moins totale liberté quant au lieu où s'effectueront les investigations autopsiques.
Un article 158-1 du code de procédure pénale pourrait être ainsi libellé :
"Les médecins légistes désignés par l'autorité judiciaire pour pratiquer une autopsie devront remplir leur mission dans un des établissements désignés par décret".
L'insertion d'une disposition semblable dans le nouveau code de procédure civile pourrait être envisagée.

Il est possible d'étendre la réflexion en deux domaines :

Le premier domaine concerne la formation des médecins légistes que le groupe de travail estime fondamentale pour assurer la qualité de la médecine légale dans notre pays.
Est proposé un alinéa supplémentaire à l'article 157 du code de procédure pénale qui pourrait disposer que :

"Ne peuvent figurer sur les listes d'experts judiciaires, sous les rubriques "Médecine légale" ou "Autopsie" que les médecins titulaires du diplôme de médecine légale".

Quant au chapitre 1° du décret du 31 décembre 1974 relatif aux conditions générales d'inscription sur une liste judiciaire d'experts, celui-ci pourrait comporter un alinéa 9 à son article 2 qui disposerait que le candidat devra "justifier de ses connaissances techniques, procédurales et déontologiques de l'expertise".
Il convient, enfin, de manière générale, d'examiner les voies et moyens propres à garantir une densité suffisante de médecins légistes sur l'ensemble des ressorts judiciaires, conditions indispensable à la généralisation de permanences médico-légales institutionnelles.

Ces voies et moyens sont divers et peuvent se résumer comme suit :

- permettre au médecin légiste qui a effectué la levée de corps de participer à l'autopsie (même si celle-ci se déroulera dans un CHU ou IML, hors du ressort judiciaire de son tribunal de grande instance) ;

- si l'alignement entre la rémunération de l'expert instrumentant au civil et celle de l'expert instrumentant au pénal paraît un voeu aussi ardent que pieu, en l'état des contraintes budgétaires, l'effort doit porter sur l'effectivité de la notion de compensation.

On a coutume de dire, au niveau des juridictions (et la chambre d'accusation de la cour d'appel de Rennes l'a écrit), que la faiblesse des rémunérations des expertises pénales est compensée par le caractère plus substantiel de la rémunération des expertises civiles.
Cette notion de compensation contraire à tous les principes n'est en réalité que théorique, l'expérience démontrant que souvent les juridictions civiles préfèrent confier leur mission à des experts n'instrumentant pas en matière pénale.

Se pose donc de manière globale le problème de l'attractivité des activités d'expertise médico-légale en matière pénale. Cette attractivité est nécessaire si on veut assurer la disponibilité permanente de médecins légistes en nombre suffisant sur l'ensemble du territoire.
A été enfin abordée, de manière incidente, l'opportunité de préciser - éventuellement par des circulaires d'action publique adressées au Parquet - les cas où le recours à l'autopsie est prescrit ou recommandé.

La disparité des pratiques entre les divers ressorts judiciaires prive de toute lisibilité la finalité que recouvre le recours à l'autopsie et donne l'image fâcheuse d'une subjectivité dont l'expert comme le justiciable perçoivent difficilement les contours. La pratique de certains Etats américains pourrait constituer une base de réflexion dans ce domaine.

En Californie, un individu qui n'a pas fait l'objet d'une visite médicale, d'un suivi médical ou tout simplement qui n'a pas vu de médecin trois semaines avant son décès est examiné systématiquement par un médecin légiste. En l'espèce, le médecin de famille ou le médecin traitant de la personne décédée n'a pas compétence pour se prononcer.
Cette pratique n'est donnée qu'à titre d'exemple.

2.2. L'organisation de consultations médico-judiciaires d'urgence

La carte des consultations médico-judiciaires d'urgence doit se fondre, de l'avis général, dans celle de l'organisation judiciaire ainsi que dans celle des urgences hospitalières, en fonction du nombre d'habitants considéré et du nombre d'actes pratiqués dans le ressort. Une attention particulière devra être accordée aux zones à faible densité de population où l'organisation d'urgences médico-légales se révèle encore plus difficile qu'ailleurs, faute notamment de médecins qualifiés. Le manque de médecins disponibles rend souvent difficile l'organisation d'astreintes dans des zones à plus forte densité de population mieux innervées en consultations médico-judiciaires.

Il convient en fait de croiser plusieurs paramètres afin d'aboutir à une carte des consultations adaptée aux besoins. L'organisation de ces consultations doit notamment prendre en compte l'exigence de proximité. Un certain éloignement entre le lieu de découverte du corps et le lieu de l'autopsie peut se concevoir. La situation n'est pas la même lorsqu'il s'agit d'examiner une victime dont les traumatismes peuvent requérir une prise en charge thérapeutique.

Le médecin légiste réalise des examens et expertises sur demande de l'autorité judiciaire. Il n'est pas un spécialiste de telle ou telle pathologie et son rôle ne consiste pas à prodiguer des soins. Il doit par contre se trouver au centre d'un dispositif (notion d'équipe) qui permette d'accueillir et d'orienter la victime dans les meilleures conditions possibles afin que celle-ci puisse bénéficier du soutien médical qui lui est nécessaire.
L'appel à des médecins libéraux formés aux exigences de l'expertise médico-légale permettrait en particulier de renforcer le maillage territorial souhaité par le Conseil supérieur de la médecine légale.

2.2.1. Trois types de structures de consultations peuvent être envisagés, tout projet de création devant à l'avenir être instruit en concertation avec la direction des hôpitaux et la direction des affaires criminelles et des grâces

Les consultations médico-judiciaires au sein du CHU.
Il paraît souhaitable que tous les CHU soient "équipés" d'un service de consultation médico-judiciaire avec un plateau technique suffisant, un matériel de radiographie et évidemment des médecins appartenant à la structure médico-légale et associant les médecins libéraux.

Dans les villes de deuxième importance, c'est-à-dire qui ne comportent pas de centres hospitalo-universitaires, il est également souhaitable qu'une discussion puisse s'établir entre le procureur de la République, le directeur de l'hôpital et les médecins qui, habituellement, assuraient ce type de service sur réquisition.
En effet, il est préférable que la consultation médico-judiciaire soit installée dans l'hôpital de la ville et que l'aménagement de cette consultation soit fonction des besoins exprimés par les magistrats. On devrait aboutir rapidement à une entente, la consultation pouvant être placée sous la direction d'un médecin chef de service de médecine interne par exemple, qui aurait à sa disposition des vacataires formés à la médecine légale. C'est une suggestion, mais toute autre idée peut être étudiée, le but étant la disponibilité d'un médecin pour les magistrats et les victimes.

Enfin, dans les villes de moindre importance, les besoins pourraient être évalués par les instances qui ont habituellement besoin des services d'un médecin légiste. Le médecin habituellement chargé de ce type de service pourrait se rendre plus disponible et surtout être formé à la médecine légale.
Le centre hospitalo-universitaire de la ville de référence serait chargé de procéder à la formation des différents médecins légistes concernés dans la juridiction sous forme de séminaires, par exemple une à deux fois par an, dont la diffusion serait faite par les magistrats, ce qui leur permettrait d'avoir une indication précise sur la formation des médecins auxquels ils feraient appel.
Le Conseil a insisté sur le fait que ces structures ne doivent pas être lourdes, mais d'abord adaptées aux besoins.
Le service médico-judiciaire par contre doit être très bien structuré et capable de répondre, sous la forme de gardes ou d'astreintes 24 heures sur 24 et de consultations, à n'importe quel appel ou réquisition provenant des magistrats ou des officiers de police.

2.2.2. Les aspects techniques et financiers de l'organisation des consultations médico-légales appellent quelques observations

Il apparaît en premier lieu que la tarification de ces consultations se faisait par référence au conventionnel ; que ceci avait pour effet dans la tarification actuelle de fixer cette rémunération à un niveau relativement satisfaisant, surtout si l'on compare ce niveau à celui de la rémunération de l'autopsie.
Par contre, il peut être observé qu'il n'existe pas dans cette tarification de prise en compte de frais de structure (ex. : secrétariat, frais nécessités par la permanence de 24 heures sur 24) ; ceci est donc avantageux surtout pour le secteur libéral et reste pénalisant pour les structures actuelles hospitalières de médecine légale en terme d'équilibre du budget.

Il a été également pointé quelques zones d'ombres ; en particulier, si cette rémunération est avantageuse lorsqu'il s'agit de constater des lésions bénignes, elle devient nettement moins avantageuse lors de l'examen d'une agression sexuelle. Dans ce cas, quelle que soit la longueur ou la difficulté de l'examen, la tarification est identique. Ce deuxième point contribue également à défavoriser en terme d'équilibre de budget l'activité des structures car ce type d'examen y est fait préférentiellement.
Il a été observé, également, le niveau très variable de l'activité d'un centre à l'autre en terme quantitatif ou même qualitatif et les difficultés pour maintenir la permanence du recours au système hospitalier de médecine légale. Ces difficultés résultent soit d'une orientation qui se fait vers le médecin généraliste traitant, soit d'une offre de soins dans ce domaine de certaines structures médicalisées type SOS MEDECIN et, enfin, on peut souligner également les effets de ce que l'on peut appeler la loi du moindre effort qui vise par exemple à privilégier le déplacement du médecin plutôt que le déplacement de la police, sans tenir compte des impératifs de sécurité technique de l'avis médical.
Enfin, on peut également remarquer que les structures hospitalières de médecine légale sont souvent sollicitées quand les autres moyens sont inopérants, c'est-à-dire entre 12 heures et 14 heures et le soir après 18 heures.

Le Conseil a ensuite procédé à l'examen de quelques propositions qui tiennent :

A la nature des actes.

Il a été affirmé que la priorité devait être donnée aux actes faits sur réquisition, car la structure tire sa légitimité d'une part de sa compétence, certes, d'autre part de sa position de référent institutionnel.
Les examens sans réquisition qui sont alors facturés à l'assurance maladie doivent être l'exception, une exception qui peut être réservée soit aux victimes les plus traumatisées qu'il convient de ne pas promener d'une structure à l'autre, soit à certains avis qui entrent dans notre champ d'activité tels que les avis expertaux mentionnés dans la législation sur l'interruption volontaire de grossesse pour motif thérapeutique.
Le Conseil a ainsi procédé à l'examen de ces actes et des problèmes particuliers qu'ils posaient. A été dissocié celui de l'expertise pénale qui semble poser des problèmes spécifiques et de nature différente.
A été envisagée la question des examens pratiqués dans le cadre de la législation sur l'ivresse publique manifeste (code des débits de boisson) car ils représentent un volume important d'activité et engagent très fortement la responsabilité du médecin. La question du cadre juridique de l'intervention médicale et celle de sa rémunération ne paraît pas actuellement réglée de façon satisfaisante.
Par ailleurs, la question des examens à caractère obligatoire pratiqués dans le cadre de la garde à vue a été soulevée. Il a été souligné à cet égard l'intérêt d'une prise en charge par une structure hospitalière au courant des particularités de ce type d'interventions en milieu contraignant. Une telle structure est susceptible d'offrir un support technique permanent, favorisant ainsi une grande sécurité et cohérence dans les avis, et permet l'établissement d'une continuité depuis la consultation jusqu'à l'hospitalisation éventuelle.
Il a été également souligné, à côté de ces arguments techniques, que pouvait apparaître un autre élément, d'ordre financier cette fois-ci. En effet, le volume important d'activité dans ce domaine est un facteur d'équilibre des budgets hospitaliers. Il a été proposé d'interroger le cabinet du ministre de la santé sur l'opportunité d'inclure dans le périmètre de l'activité des centres médico-légaux cette activité qui leur serait alors exclusivement réservée. Il a été également proposé d'instaurer un système voisin du système mis en place par la médecine pénitentiaire dans lequel l'hôpital se verrait chargé de la mission de soins dans les locaux de police ou de gendarmerie.
Cette mission suppose bien évidemment la nécessité de déplacement de la structure médicale dans ces locaux et la mise en place dans ceux-ci de lieux d'examens respectant un double impératif - un, de confidentialité, deux, de support technique adéquat (local individualisé disposant des outils techniques nécessaires à l'examen médical).

Au statut juridique de la structure.

Il a été évoqué la possibilité de la mise en place de convention Santé-Justice qui serait éventuellement modulable localement ou d'un texte réglementaire. Il apparaît que cette réforme devrait concerner essentiellement des centres qui seraient dans un premier temps volontaires afin de tester sa faisabilité.

Au financement.

Ont été reconnus les principes d'un reversement intégral des frais de justice à l'hôpital avec attribution à celui-ci d'un budget global de fonctionnement pour éviter les frais liés aux difficultés de recouvrement et au recouvrement lui-même. Ce budget global de fonctionnement s'établirait sur une base fixe tenant compte du volume d'activité. Cette base fixe serait modulable en fonction du développement de cette activité. Enfin, il a été souligné que ce financement devait permettre d'assurer la continuité 24 heures sur 24 par du personnel compétent.

A l'implantation et à la mission.

Il est apparu que, dans un premier temps, ces centres de consultations devaient être rattachés à des centres régionaux de médecine légale, qu'ils aient la forme d'une unité fonctionnelle, d'un service ou d'un département.
En effet, si le système était généralisé, on serait confronté à la disparité des structures et aux variations très importantes du niveau d'activité, disparités qui seraient susceptibles de compromettre la réussite du projet. Ces centres seraient recrutés sur la base du volontariat et devraient inclure un engagement de déplacement au niveau des structures de police ou de gendarmerie.

Quatre missions ont été reconnues à ces centres :

a) Une mission de réalisation des examens sur réquisition.

b) Le développement d'une articulation avec les soins de manière à éviter les ruptures de continuité entre la réquisition et le soin ou vice versa entre le soin ou la réquisition.

c) Une fonction d'accueil des victimes qui suppose le développement d'un partenariat avec le réseau associatif d'aide aux victimes fédéré par l'INAVEM et la constitution d'équipes pluridisciplinaires.

d) Enfin, ces centres devraient mettre en place des possibilités de suivi des victimes qui pourront se faire selon le volume d'activité et la taille des équipes soit par un suivi in situ proposé en fonction du volume d'activité, soit en partenariat avec d'autres structures, ce suivi pouvant prendre la forme d'un accompagnement psychologique, social et juridique.

Il est à noter qu'une circulaire DGS/DH relative aux dispositifs d'accueil et de prise en charge des victimes de violences sexuelles, en date du 27 mai 1997, a pour objet l'identification dans chaque région de pôles de référence répondant à des conditions précises pour assurer la mission de coordination d'un réseau local. La circulaire précise que la mise en place de ce dispositifs est confiée conjointement aux directeurs des agences régionales de l'hospitalisation pour la désignation des pôles régionaux de référence et aux préfets de région pour la coordination du dispositif.

En ce qui concerne la fonction d'accueil et de suivi des victimes, il entre dans les attributions de l'hôpital d'accueillir toute personne victime de violence et de l'orienter, selon sa demande et la nature du préjudice subi, vers le service le plus qualifié. La circulaire du 27 mai 1997 relative aux dispositifs régionaux d'accueil et de prise en charge des personnes victimes de violences sexuelles précise ainsi que "toute victime... doit pouvoir être accueillie 24 heures sur 24 dans un établissement public de santé, selon le cas, soit dans le service d'accueil d'urgence, soit, lorsqu'ils existent, dans le service de gynécologie-obstétrique, dans le service de pédiatrie ou tout autre service assurant ce type d'accueil". Elle précise également que cet accueil "se fera en liaison avec le service de médecine légale". Ce dernier, rompu à ce type de pratique, peut éventuellement jouer ce rôle d'accueil lorsqu'il dispose de lit et lorsqu'une procédure judiciaire n'est pas envisagée. Toutefois, il ne peut y avoir confusion entre activité d'expertise et activité de soins. Lorsqu'une procédure judiciaire est mise en oeuvre, il sera fait appel au service de médecine légale pour ses compétences expertales. A l'inverse, il n'est pas souhaitable que le service d'accueil puisse être impliqué dans la procédure d'expertise, le rôle de soins lui étant dévolu.

Le dispositif préconisé dans la circulaire, qui se traduit notamment par la désignation de pôles de référence, n'a pas pour objectif la création de structure supplémentaire ni de centraliser sur un seul service une mission d'accueil et de prise en charge des victimes. L'esprit de la circulaire est de mettre l'accent sur la qualité de l'accueil et du suivi à l'égard de personnes traumatisées par un acte de violence et de garantir une cohérence de prise en charge.
Le rôle conféré au service désigné comme pôle de référence n'est pas de centraliser toutes les prises en charge, mais d'assurer, outre les missions propres au service auquel il est attaché, une mise en relation et un conseil auprès des professionnels de santé et de permettre une plus grande lisibilité des actions menées.

A des problèmes connexes.

A été souligné le flou actuel de la situation qui laisse de nombreuses zones d'ombres en particulier dans le domaine de la responsabilité. La plupart des directeurs d'hôpitaux ignorent que leur établissement peut voir sa responsabilité engagée par ces examens faits sur réquisition dans des conditions non réglementairement établies.
A également été envisagé le problème du statut du personnel médical intervenant dans ces centres, qui doit être un statut hospitalier compatible avec un niveau de responsabilité et de rémunération satisfaisant.
A enfin été rappelée l'incompatibilité de la fonction de médecin traitant et de médecin requis, qui est une source de confusion fréquente et qu'il convient d'éviter.

3.3. L'expérimentation in situ des préconisations du Conseil

La volonté de mutualiser les frais de justice au niveau de services de thanatologie médico-légale qui les percevraient a semblé devoir se traduire, dans un premier temps, par une expérimentation à droit constant sur quelques sites pilotes.
Afin de permettre une telle expérimentation, quatre zones géographiques, recoupant à la fois régions sanitaires et ressorts des cours d'appel, ont été retenues : les régions du Nord-Pas-de-Calais, d'Alsace, de Haute-Normandie et du Limousin correspondant respectivement aux cours d'appel de Douai, Colmar, Rouen et Limoges.
Cette expérimentation in situ, dont la mise en place a commencé au début de l'année 1997, doit permettre d'évaluer précisément les aspects financiers de l'exercice de la thanatologie médico-légale, dont le caractère de mission de service public est réaffirmé. Elle associe, outre les ministères de la justice et de la santé, le ministère de l'enseignement supérieur et de la recherche, par l'intermédiaire des doyens de faculté de médecine, ainsi que les ministères de l'intérieur et de la défense.
Un protocole commun à chaque site fixe les détails des modalités de l'expérimentation entre autorités judiciaires et administratives. L'organisation et le fonctionnement des consultations médico-judiciaires d'urgence pourront ultérieurement faire l'objet du protocole.

Les objectifs de l'expérimentation sont donc de deux ordres :

- établir ou confirmer, au sein de chacun des ressorts de cour d'appel choisis, des centres de référence en matière de thanatologie médico-légale, dont les hôpitaux constituent le principal support ;

- mettre en place un contrôle, à la fois qualitatif et financier, de la médecine légale autopsique, le suivi financier et les modalités de règlement des frais de justice étant définis et les paiements effectués en direction des structures hospitalières.

IV. - La formation et la recherche en médecine légale

Dans le cadre des réflexions menées par le Conseil supérieur de médecine légale, une préoccupation s'est dégagée rapidement sur le thème de l'enseignement, avec le souci de maintenir une formation de compétence reconnue qui puisse secondairement permettre d'obtenir la reconnaissance institutionnelle et l'accréditation sous la forme de l'inscription sur la liste des experts, véritable sésame de l'activité médico-légale.

1. Homogénéisation de la formation initiale

1.1. L'état des personnels universitaires

Les chiffres qui ont été fournis au Conseil supérieur de médecine légale par la direction des personnels de l'enseignement supérieur et de la recherche comptabilisent 34 postes de professeur des universités - praticien hospitalier en médecine légale, 17 postes de maître de conférences des universités - praticien hospitalier, 12 assistants hospitalo-universitaires, 2 chefs de cliniques, 2 praticiens hospitalo-universitaires, ce qui correspond à 51 titulaires et 16 contractuels qui sont répartis sur 31 UFR conventionnées avec les CHU pour 44 facultés de médecine.

On doit constater qu'actuellement toutes les villes universitaires sont dotées d'un enseignant titulaire, à l'exception de la ville de Brest qui a perdu son enseignant, qui a été muté à Montpellier, de la ville de Caen qui ne possède pas d'enseignant titulaire et de la ville de Tours où l'enseignant titulaire est décédé. Toutes les autres villes universitaires disposent d'un professeur des universités - praticien hospitalier, à l'exception de Dijon et de Poitiers où le responsable de l'enseignement est un maître de conférences des universités.

Pour la ville de Paris, on doit noter qu'il n'y a pas d'enseignant dans les facultés de Bichat, Beaujon, Kremlin-Bicêtre, Necker enfants malades, Saint-Antoine, Créteil et Paris Broussais.
En revanche, certaines facultés ont plusieurs enseignants titulaires professeurs des universités comme Lyon, Toulouse, Paris-Ouest, Paris-Lariboisière et Strasbourg.
Il avait été envisagé de calculer le ratio par faculté entre le nombre d'étudiants et le nombre d'enseignants titulaires, mais cet indice ne paraît pas pertinent dans la mesure où l'enseignement n'est pas forcément donné dans la même année.
Le constat est celui d'une couverture nationale imparfaite et justifie d'alerter les doyens sur l'importance de maintenir ou de faire apparaître, dans le corps des enseignants titulaires, un poste soit de professeur des universités, soit de maître de conférence, même si les contraintes du redéploiement actuel créent localement certaines difficultés.

1.2. La formation initiale au niveau du 2e cycle

La formation initiale au niveau du 2e cycle a fait l'objet d'une enquête effectuée auprès de tous les enseignants par l'un des membres du Conseil supérieur, et ce conjointement à la demande du collège des enseignants de médecine légale. La formation est assurée, pour l'essentiel, en DCEM 3 et en DCEM 4, mais, dans certaines facultés, elle peut être réalisée plus précocement. Le nombre d'heures est variable. En moyenne, il y a 25 à 30 heures d'enseignement de médecine légale, ce qui paraît adapté. Dans la plupart des cas, l'enseignement est magistral, parfois enrichi de travaux pratiques sous la forme d'autopsies ou de séminaires. Les enseignants de médecine légale ont perçu, comme l'ensemble de leurs autres collègues des différentes disciplines, la nécessité de transformer l'enseignement magistral en une formule de séminaires permettant de faire passer plus facilement, au sein d'un groupe restreint, un message pédagogique plus efficace. Il faut souligner que l'organisation des sciences humaines et sociales a mobilisé tous les enseignements de médecine légale au niveau du 1er cycle des études médicales dans une première approche autour des thèmes de la déontologie, de la responsabilité, des notions de secret et d'éthique.
Il y a une opinion assez convergente de l'ensemble des enseignants de médecine légale, qui soulignent la nécessité de centraliser cet enseignement à la fin du 2e cycle, car le message à faire passer nécessite une certaine maturité, un certain recul et une certaine pratique hospitalière. Il y a cependant, toujours au niveau du DCEM 4, le problème du concours de l'Internat, qui oblige à concentrer l'enseignement pour que tous les examens soient finis pour Pâques. On suggérerait alors de centrer l'enseignement de la médecine légale en DCEM 4 sur les grands thèmes qui apparaissent dans le cadre du programme de l'Internat, avec un effort qui doit être fait pour s'investir davantage dans l'enseignement donné aux résidents en formation de médecine générale. A ce niveau, très peu d'enseignants déclarent y participer, alors qu'il serait là opportun de développer une participation un peu plus privilégiée et étoffée concernant les problèmes médico-légaux au quotidien posés aux médecins traitants généralistes, en particulier tous ceux qui tournent autour du problème de l'organisation de la sécurité sociale et de son contentieux.

De même, il est utile que l'enseignant de médecine légale intervienne dans le cadre des enseignements de spécialités au niveau des DES, afin d'exposer les problèmes de responsabilité particulièrement sensibles auxquels pourront être confrontés les étudiants qui s'orientent vers les disciplines à risque comme la chirurgie, l'obstétrique ou l'anesthésie.

1.3. La formation initiale en 3e cycle

Il y a tout d'abord l'enseignement au niveau du diplôme d'études supérieures complémentaires (DESC) de médecine légale et d'expertises médicales. Un constat doit être fait, c'est celui du nombre des étudiants inscrits et du nombre des diplômes délivrés. Le Conseil supérieur, grâce au ministère de l'Education nationale, a pu faire une mise au point de la situation en 1996, résumée dans le tableau ci-dessous :

Année universitaire
Inscrits
Diplôme délivrés
1989/90
1990/91
1991/92
1992/93
1993/94
1994/95
1995/96
19
12
30
28
22
18
346
0
1
12
4
12
6
6

De la sorte, en l'état actuel, à la fin de l'année universitaire 1996, il y a eu 41 internes qui ont obtenu le DESC de médecine légale et d'expertise médicale au terme de deux années d'études, l'une correspondant à la dernière année d'internat et l'autre à une formation en post-internat.
Il s'agit donc d'un enseignement élitiste réservé à ceux qui sont engagés dans la filière de l'internat et qui viennent, au terme d'un DES, enrichir leur formation par des connaissances médico-légales approfondies. La difficulté pour cet enseignement n'est pas de s'inscrire en première année, mais surtout, comme en ce qui concerne la plupart des DESC, de trouver une affectation en post-internat pour la deuxième année.

Le Conseil supérieur de la médecine légale et les enseignants qui y participent soulignent aussi l'extrême difficulté qu'ils rencontrent à offrir à leurs internes des postes d'assistant, voire même de chef de clinique, qui puissent leur permettre de rester dans la structure hospitalo-universitaire et de continuer à se former de façon dense à la pratique médico-légale. Il a été souligné à ce propos la nécessité de sauvegarder, voire même de développer, des postes d'assistants hospitalo-universitaires. Ces postes mixtes permettent précisément aux jeunes en formation médico-légale de pouvoir postuler ultérieurement pour des affectations de maître de conférences des universités, seule possibilité de promouvoir, de maintenir et d'amplifier le tissu médico-légal au sein des structures hospitalières.
La plupart des enseignants de médecine légale ont souligné la brièveté de l'enseignement du DESC par rapport à ce qui est exigé dans d'autres pays européens. Cependant, la comparaison doit être prudente, car, dans la plupart des pays qui appartiennent à l'espace européen, la médecine légale s'est développée au sein d'institutions privées ou d'organismes directement dépendants des structures de la police ou de la justice. De plus, les médecins qui y participent n'ont aucune activité de soins, ce qui les prive d'une compétence médicale particulièrement chère aux médecins légistes français et qui concerne notamment les problèmes de la responsabilité médicale.

Il a été souligné que le DESC devait être, pour les étudiants en formation, un véritable compagnonnage. L'enquête qui a été faite auprès des enseignants de médecine légale montre que l'organisation doit pouvoir progresser. Elle s'est structurée, de manière très efficace, sur l'ensemble des facultés de Lille, Amiens, Rouen, Brest, Rennes, Angers, Poitiers et Nantes et elle prend un développement intéressant sur d'autres facultés, comme à Bordeaux, Nice, Toulouse, Limoges et Marseille.

La notion de DESC doit faire référence à l'idée d'une masse critique d'étudiants et doit calquer son fonctionnement sur celui d'autres DESC, c'est-à-dire à partir de centres de coordonnateurs régionaux. L'enquête effectuée auprès des enseignants a montré qu'il pouvait être judicieux d'organiser une épreuve écrite de contrôle des connaissances et surtout une épreuve pratique d'autopsie lors de la soutenance du mémoire.

D'une façon générale, il y a consensus pour considérer que les étudiants qui accèdent au DESC doivent en réalité constituer le vivier dans lequel seront puisés ultérieurement les futurs hospitalo-universitaires de médecine légale. Il est bien sûr indispensable que les facultés développent un enseignement de 3e cycle qui soit tourné vers les médecins spécialistes ou généralistes qui veulent acquérir une formation médico-légale solide. La formule du DESC ne les autorise plus à passer le concours d'Internat, pourtant, nombre de médecins souhaitent une formation d'un contenu et d'une qualité identique sur le plan théorique et pratique.

Il apparaît cependant indispensable de ne pas réserver la médecine légale aux hospitalo-universitaires ou aux titulaires du DESC. La pratique médico-légale pour les médecins généralistes et les spécialistes en médecine ambulatoire prend des aspects très variés de thanatologie, d'expertises médico-légales classiques, d'évaluation des préjudices, d'assistance technique, de médecine de recours. De plus, s'organisent dans les hôpitaux des consultations médico-légales d'accueil qui nécessitent le recrutement de vacataires avec des compétences affirmées.

Il convient d'observer que la médecine de recours n'a aucune existence juridique. De ce point de vue, en effet, seule la victime assistée et représentée par un mandataire légal, obligatoire dans certains cas, peut exercer un recours contre l'auteur de son dommage. Elle peut, bien entendu, à cette fin, consulter un médecin spécialisé notamment dans la réparation du dommage corporel ou de responsabilité médicale, mais celui-ci ne peut agir que dans le cadre d'une expertise officieuse ou comme assistant technique dans les conditions de l'article 161 du nouveau code de procédure civile.
Le Conseil supérieur de médecine légale a aussi remarqué combien l'organisation professionnelle médicale portait de soins et d'attention a garantir vis-à-vis des utilisateurs la qualité de la formation théorique et pratique des médecins exerçant une spécialité. La position de la médecine légale est à cet égard ambiguë, car il s'agit d'une compétence vis-à-vis des prescripteurs ; il apparaît donc indispensable que l'Université puisse garantir et labelliser la formation médico-légale vis-à-vis de l'autorité judiciaire qui a recours, pour différentes missions, à des médecins néanmoins spécialisés dans la pratique médico-légale.

On peut ainsi répertorier 45 diplômes universitaires à caractère médico-légal au sens général, dont 4 seulement ont reçu l'agrément du Conseil national de l'ordre des médecins autorisant leurs titulaires à l'inscription sur la plaque et les ordonnances.
C'est dans ce sens qu'un certain nombre de membres du Conseil supérieur de médecine légale juge positive l'idée d'organiser et de structurer un enseignement sous forme d'une capacité qui peut correspondre à la formalisation de ses objectifs. Il convient toutefois de noter à cet égard une position, certes minoritaire, mais très réservée sur le projet.

Un groupe de travail s'est réuni au sein du Conseil supérieur de médecine légale, regroupant des enseignants, les représentants de la direction générale de la santé, de la direction des hôpitaux, de la chancellerie et du ministère de l'Education nationale. Le travail comparatif qui a été mené par rapport à d'autres disciplines montre qu'un DESC est parfaitement compatible avec l'existence d'une capacité, en ce sens que les deux formations s'adressent à des publics différents et qu'elles peuvent être l'une et l'autre complémentaires. Il a été souligné, en particulier, l'exemple de la gérontologie, où les médecins qui participent et s'inscrivent à la capacité proviennent d'horizons différents de ceux qui s'inscrivent et poursuivent le DESC dans l'optique éventuelle d'une carrière hospitalo-universitaire.
Ainsi que cela a été indiqué ci-dessus, il convient d'observer que les enseignants de médecine légale sont divisés sur la création d'une capacité et le Conseil supérieur de médecine légale a également connu, en son sein, ces divergences. Ceux qui y sont opposés le sont essentiellement pour des raisons de phasage des opérations : leur inquiétude est de voir très rapidement se tarir la voie majeure de formation qu'est le DESC, au profit d'un enseignement moins approfondi et qui pourrait éventuellement offrir les mêmes débouchés.

Si cette difficulté ne doit pas être minimisée, il est néanmoins certain pour la majorité du Conseil que les avantages d'une capacité sont nombreux. C'est un diplôme national, accessible aux médecins thésés, mais l'inscription en 1re année est possible à la rentrée universitaire, sous réserve de la passation de la thèse avant la fin de l'année civile et les dispositions de l'article 3 de l'arrêté du 29 avril 1988 autorisent l'inscription d'étudiants étrangers.
Il y a certes la contrainte d'un examen probatoire qui doit comprendre un entretien de motivation ou la preuve d'un engagement professionnel dans une pratique médico-légale déjà depuis plusieurs années, mais il est nécessaire de réguler les flux. Cette contrainte permet aussi d'adapter exactement les modalités de l'enseignement avec les réalités de la pratique médico-légale et les nécessités de la formation, aspect qui a déjà été souligné au niveau de l'inscription sur la liste des experts près les cours d'appel.

La réglementation générale des capacités prévoit deux enseignements, l'un théorique sous forme d'enseignements magistraux ou sous forme de séminaires, dont l'organisation est bien sûr laissée à la latitude des enseignants pour un volume horaire qui n'est pas inférieur à 100-120 heures ; l'autre partie est obligatoirement pratique, assurée par des stages qui peuvent être faits dans des établissements hospitaliers ou des organismes extra-hospitaliers, en particulier des instituts médico-légaux et des laboratoires de recherches.

Le Conseil supérieur de la médecine légale a considéré que cette capacité devait consister en un enseignement destiné à des médecins dans le cadre d'une formation initiale de 3e cycle et qui devait être un tout cohérent qui laissait bien entendu intacte la liberté qu'ont les Universités d'organiser localement des diplômes universitaires portant sur tel ou tel aspect de la pratique médico-légale au sens large. L'enseignement de la médecine légale dans le cadre de cette capacité doit pouvoir offrir aux médecins la possibilité de répondre à l'ensemble des demandes provenant du monde judiciaire, tant sur le vivant que sur la personne décédée. Il se place dès lors à un autre niveau que le diplôme universitaire de réparation du dommage corporel, qui répond simplement à l'évaluation des blessures, qui ne saurait être considéré comme une formation médico-légale complète et étendue. Cet enseignement doit pouvoir concerner les praticiens généralistes ou spécialistes qui souhaitent donner à leur pratique de soins une orientation d'évaluation dans l'expertise médico-légale soit générale, soit spécialisée, mais offrir aussi à ces mêmes médecins, spécialistes ou généralistes, la possibilité de s'investir dans des pratiques médico-légales traditionnelles et en particulier thanatologiques qui ne peuvent être réalisées que par des médecins bien formés.

1.4. Il a été proposé de dénommer cette capacité : capacité de pratiques médico-judiciaires

L'enseignement théorique doit se dispenser sur deux années avec, au cours de la première année, un enseignement de droit avec des notions juridiques de base, sources du droit, principes supérieurs, lois, règlements, organisation judiciaire et éléments de procédure, et philosophie de l'institution, un enseignement de thanatologie couplé avec des notions de toxicologie et d'anatomie-pathologique, un enseignement de médecine légale du vivant et des notions de dommage corporel. La deuxième année doit comprendre trois chapitres d'enseignement, d'abord un chapitre de droit spécialisé dans la réparation véritable "droit de l'expertologie", droit de l'exercice médical, un autre chapitre de la pathologie séquellaire et un troisième chapitre de psychiatrie médico-légale, comportant un enseignement de criminologie. Il est suggéré aussi d'y inclure des notions de médecine pénitentiaire.
Chaque année d'enseignement doit être sanctionnée par un examen écrit et l'enseignement théorique doit comporter la rédaction d'un mémoire, travail original, correspondant à un texte écrit de 30 à 40 pages.

L'enseignement pratique doit être calqué pour cette capacité sur celui qui est obligatoire pour l'ensemble des autres capacités. C'est la spécificité de cet enseignement. Il fait référence à la notion de stages dans des services hospitaliers, c'est-à-dire dans ceux dans lesquels travaillent les coordonnateurs locaux de médecine légale. Il peut s'agir de services ou d'unités médico-légales, mais les terrains de stage peuvent être nombreux, car il existe des structures ou des institutions ayant des pratiques médico-légales, tels que les unités de recherches de la gendarmerie, les services de police technique, du tribunal, les cours d'assises et les nombreux services de contentieux, d'organismes ou d'institutions.

Il est suggéré, comme cela est fait d'ailleurs spontanément dans d'autres enseignements, de centraliser les stages pratiques au sein de grosses unités médico-légales, comme à Paris ou à Lyon par exemple, qui peuvent recevoir des étudiants pour des pratiques thanatologiques pendant huit-dix jours.
La mise en place de cette capacité correspond à un objectif de visibilité des diplômes universitaires de médecine légale et au souci de donner au magistrat en charge des listes d'experts un seuil de références et de garanties scientifiques.

Le Conseil supérieur de médecine légale suggère que la possession de ce diplôme soit à terme obligatoire pour une inscription sur la liste des experts en médecine légale, par souci de clarté, car un certain nombre de médecins postule pour l'inscription sur la liste des experts en s'affublant d'un diplôme universitaire dont le titre comporte l'adjectif "légal", sans avoir fait la moindre autopsie.
La mise en place de cette capacité a aussi un avantage immédiat dans l'organisation difficile des DESC, car il suffirait que les postulants au DESC soient obligés de suivre les cours de la capacité comme formation de base, ceux-ci seraient complétés pendant les deux ans du DESC par des séminaires nationaux ou interrégionaux obligatoires permettant de faire le point sur des questions plus pointues. Il est clair que l'organisation d'une capacité laisse intacte la possibilité pour une faculté d'organiser un DU centré sur un thème plus affiné.
Il est évident que le caractère novateur de cette capacité la rend incompatible avec la possibilité administrative de reconnaissance des acquis permettant à un médecin d'obtenir le diplôme universitaire sans suivre un cursus intégral.

2. Renforcement de la formation continue

L'organisation de la formation continue a donné lieu, dans le cadre des ordonnances d'avril 1996, à un certain nombre de textes liés à la mise en place d'organismes à caractère national et régional. On peut dissocier cette formation continue pour les généralistes et pour les spécialistes de la discipline médico-légale.

La formation continue pour les médecins généralistes ou quelques spécialistes non médico-légaux exerçant en ambulatoire est organisée à travers l'ensemble des diplômes universitaires proposés par les facultés. Les diplômes universitaires portent en général sur des matières à peine abordées dans le cursus obligatoire des études ou qui ne sont pas enseignées. La plupart des facultés proposent ces types d'enseignement qui sont très variés, allant de la balistique lésionnelle à l'imagerie médico-légale, la maltraitance aux enfants, la médecine d'assurance-vie ou les diplômes plus spécifiques sur la réparation du dommage corporel. Ils correspondent à des besoins importants, mais ce sont des enseignements ciblés, qui constituent un bagage médico-légal incomplet.
La capacité de pratique médico-judiciaire que le Conseil supérieur de médecine légale appelle de ses voeux peut s'intégrer dans le cadre de cette formation continue.
D'une façon générale, les diplômes universitaires portant sur des matières à peine abordées dans le cursus des études médicales, ils ne font pas concurrence à des enseignements structurés comme les DES ou les DESC. Il existe cependant une hétérogénéité dans leur programme ainsi que dans l'assiduité des étudiants, sauf en ce qui concerne le DU de dommage corporel qui est le plus attractif. Néanmoins, il serait souhaitable que le nombre d'étudiants y soit limité, pour ne pas en dénaturer la finalité.

En ce qui concerne la formation continue pour les médecins spécialistes engagés dans la médecine légale et tous ceux qui la pratiquent de manière continue ou fréquente, il semble qu'il est de la responsabilité de la Société française de médecine légale de mettre sur pied un cycle d'enseignement cohérent. La participation aux congrès, à des réunions locales ou loco-régionales mises en place par le responsable universitaire constitue évidemment des modalités d'enseignement post-universitaire valables.
Il y a actuellement une association française pour la formation continue en médecine légale qui organise des réunions annuelles sur un thème ciblé ou transversal. De plus, cette même association organise des semaines d'accueil en formation continue pour les médecins légistes de Paris ou de province qui souhaitent une remise à niveau de leur pratique thanatologique.
La formation continue est actuellement disparate et embryonnaire et s'organise au travers d'associations locales ou régionales qui regroupent le plus souvent des médecins dont l'activité est relative à la réparation du dommage corporel.

La recherche en médecine légale.
Elle est évidemment le talon d'Achille de la spécialité. Elle n'apparaît pas dans les équipes de l'INSERM et les enseignants soulignent que l'obtention de crédits au travers de cette institution pour le compte de recherches en médecine légale n'est pas possible. La médecine légale ne peut profiter du sponsoring des laboratoires pharmaceutiques comme toutes les autres spécialités médicales et son financement par d'autres promoteurs est bien délicat.
Il existe cependant 7 instituts médico-légaux qui disposent de moyens spécifiques et il faut souligner la place particulière de l'IML de Paris qui, par le nombre d'autopsies réalisées, concentre un volume considérable de matériaux d'études qui ne sont pas pleinement exploités faute de temps et de personnels de recherche.

L'ancrage de la médecine légale dans les structures hospitalo-universitaires offre des possibilités de recherche et d'études et il a été possible de comptabiliser, au cours des cinq dernières années, une soixantaine de publications faites par des légistes français dans des revues internationales de grande notoriété (Forensic Sci., J. Forensic Sci. ou Forensic Sci. Int.), ce qui n'est pas mince rapporté à l'effectif hospitalo-universitaire.
La recherche est dispersée dans des équipes de faible importance sans qu'aient été clairement définies des priorités nationales.
L'annonce qui vient d'être faite d'un financement renouvelé des programmes hospitaliers de recherche clinique (PHRC) par la direction des hôpitaux, orientés vers les axes soulignés par la conférence nationale de santé, serait l'occasion de mettre en place des travaux sur la psychiatrie médico-légale.
La création d'un DEA favoriserait l'orientation des jeunes chercheurs vers la médecine légale pour mieux structurer son avenir.



A N N E X E S
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Annexe I. - Décret n° 94-1210 du 3 décembre 1994 portant création d'un Conseil supérieur de la médecine légale (1).
Annexe II. - Composition du Conseil supérieur de la médecine légale.
Annexe III. - Recommandations de la conférence de consensus de 1996 (1).
Annexe IV. - Bilans des enquêtes réalisées auprès des juridictions sur l'état de la médecine légale en France (1).

(1) Non publiée.

 

Composition du Conseil supérieur de la médecine légale
créé auprès du garde des sceaux, ministre d'Etat, ministre de la justice
et du ministre d'Etat, ministre des affaires sociales, de la santé et de la ville


I. - MEMBRES DE DROIT

1. Ministère de la justice

M. Marc MOINARD,
Directeur des affaires criminelles et des grâces,
en qualité de président

M. Francis CAVARROC,
Directeur des affaires civiles et du sceau

2. Ministère de la santé

M. le professeur Joël MENARD,
Directeur général de la santé

M. Pierre DUCIMETIERE,
Vice-président du Haut-Comité de la santé publique

Mme Claire BAZY-MALAURIE,
Directeur des hôpitaux

3. Ministère de l'enseignement supérieur et de la recherche

M. Christian FORESTIER,
Directeur général de l'enseignement supérieur

4. Ministère de la défense

M. Bernard PREVOST,
Directeur général de la gendarmerie nationale

5. Ministère de l'intérieur

M. Didier CULTIAUX,
Directeur général de la police nationale

II. - MEMBRES DÉSIGNÉS

1. Ministère de la justice

M. Michel OLIVIER,
Conseiller honoraire à la Cour de cassation

Suppléant :
M. Laurent DAVENAS,
Procureur de la République près le tribunal de grande instance d'Evry

M. Patrice DAVOST,
Procureur de la République près le tribunal de grande instance de Bordeaux

Suppléant :
M. Patrick BEAU,
Substitut du procureur général près la cour d'appel de Colmar

M. Claude MATHON,
Procureur de la République près le tribunal de grande instance de Pontoise

Suppléant :
Mme Claude ETEVENON,
Conseiller technique au cabinet du garde des sceaux

M. Claude POMETAN,
Président de la chambre d'accusation de la cour d'appel de Versailles

Suppléant :
Mme Michèle SALVAT,
Avocat général détaché à la CNCIS

M. Jean VIOUT,
Avocat général près la cour d'appel de Lyon

Suppléant :
Mme Madeleine SIMONCELLO,
Procureur de la République près le tribunal de grande instance de Saverne

2. Ministère de la santé

Mme le Professeur Dominique LECOMTE,
Directeur de l'Institut médico-légal de Paris

Suppléant :
Mme le Docteur Nicole LERY,
Médecin légiste à Lyon

M. le Professeur Louis ARBUS,
Professeur de médecine légale à Toulouse

Suppléant :
M. le Professeur Sylvain DALLY,
Professeur de médecine légale à Paris

M. le Professeur Olivier RODAT,
Professeur de médecine légale à Nantes

Suppléant :
M. le Professeur Didier GOSSET,
Professeur de médecine légale à Lille

3. Ministère de l'enseignement supérieur et de la recherche

M. le Professeur André BONNIN,
Professeur à la faculté de médecine Cochin-Port-Royal - Université Paris V

Suppléant :
M. le Professeur Eric BACCINO,
Professeur de médecine légale au centre hospitalier universitaire de Brest

M. le Professeur Claude PIVA,
Professeur de médecine légale à la Faculté de Limoges

Suppléant :
M. le Professeur Luc BARRET,
Professeur de médecine légale au centre hospitalier universitaire de Grenoble